メトロハイリンク変更請求書 兼 解除通知書 □ 変更 □ 解除 □６００Ｍｂ/ｓ □１５０Ｍｂ/ｓ □４５Ｍb／ｓ 【ＮＴＴ東日本】 受付番号 専用回線ID （　 .　 . 　） 専用サービス契約約款に基づき下記のとおり申込みます。 ※太枠内を必ずご記入ください。 ①お申込月日 年　　　　 月　　 　　日 ②共同申込者 有　　　・　　　無 ④共　　　同 　ご契約者名 ③申込者名 ご住所　〒 ご住所　〒 ※ 登記簿上のご 　住所・お名前 　をご記入くだ ※②の欄で有の 　場合のみご記 　入ください｡ お名前 お名前 印 　さい ⑤ 変 更 ・ 解 除 す る 回 線 専用回線ID お客様番号 □６００Ｍｂ/ｓ □デュアル 　 □１５０Ｍｂ/ｓ 品 目 サービスグレード 速 度 □４５Ｍb／ｓ □OC‐3 □OC‐3c □OC‐12c ⑥回線数　　　　　　　回線 　デュアル □スーパー □STM‐１ □STM‐１c □STM‐4c □ 変更 □設置場所変更　□速度変更　□サービスグレード変更　□契約者数の変更　□端末機器の変更　□長期継続利用割引 □高額利用割引　□その他（ 　　　　　　　　　　　　　　　　 　） □ 解除 □他回線との接続（接続・廃止）一般専用　高速ディジタル　ＤＤＸ　電話網（起点・終点） ＩＳＤＮ（起点・終点） 自営端末設備　その他（ ） 【新】 【旧】 ⑦変更･解約 内　　 容 ⑧変更解除希望日 　　　　年　　　　月　　　　日　　（切替時間：　　　時　　　分～　　　時　　　分） 　起　 点　 　終 　点　 端末機器名（　　　　　　　　　）製造ﾒｰｶｰ名（　　　　　　　　　） 端末機器名（　　　　　　　　　）製造ﾒｰｶｰ名（　　　　　　　　　） 光 出 力 値 （　　　～　　　） dB m 　　　　　　　 光入力値（　　 ～ 　　） dB m 　　　　　　　 光 出 力 値 （　　　～　　　） dB m 　　　　　　　 光入力値（　　 ～ 　　） dB m 　　　　　　　 □NTTDSU（ﾚﾝﾀﾙ） □お客さまDSU 電源タイプ（ □ＡＣ１００Ｖ・□ＤＣ －４８Ｖ） ＤＳＵ～端末間距離（　　　　　ｍ） ⑨端末機器の 　品名・機能 ＤＳＵ ※デュアルの場合 　 選択必須 □NTTDSU（ﾚﾝﾀﾙ） □お客さまDSU 電源タイプ（ □ＡＣ１００Ｖ・□ＤＣ －４８Ｖ） ＤＳＵ～端末間距離（　　　　　ｍ） ＤＳＵ ※デュアルの場合 　 選択必須 設 置タイプ（□据置型 ・□ラック型） 電源タイプ（ □ＡＣ１００Ｖ・□ＤＣ －４８Ｖ） 電源二重化要否（□要・□否） 設 置タイプ（□据置型 ・□ラック型） 電源タイプ（ □ＡＣ１００Ｖ・□ＤＣ －４８Ｖ） 電源二重化要否（□要・□否） ＯＮＵ ※スーパーデュア 　ルの場合選択必須 ＯＮＵ ※スーパーデュア　　 　ルの場合選択必須 ⑩端末設備の設置場所（提供エリア内に限ります｡） ビル調査希望年月日 工事区分 配線区分 取扱収容所 （加入区域） ご住所　〒 年　 月　 日 □MDF荷札 □MDFｼﾞｬﾝﾊﾟ ※　申込書受領日の翌営業日より４営業日目以降に調査を行います。なお、調整をお願いする場合がありますので、予めご了承願います。 □お客様設置 起　 点 既設電話番号 ビル　　F　TEL（　　　）　　　－ □IDF荷札 □端末直前まで □NTTレンタル 事業所名 （　　　　） ご住所　〒 年　 月 　日 □MDF荷札 □MDFｼﾞｬﾝﾊﾟ ※　申込書受領日の翌営業日より４営業日目以降に調査を行います。なお、調整をお願いする場合がありますので、予めご了承願います。 □お客様設置 終　 点 既設電話番号 ビル　　F　TEL（　　　）　　　－ □IDF荷札 □端末直前まで □NTTレンタル 事業所名 （　　　　） A 事務担当 事業所　　　　　　　　　　　　　　　お名前 ＴＥＬ（　　　）　　　　－ 事業所　　　　　　　　　　　　　　　　お名前 ＴＥＬ（　　　）　　　　－ C 起点側 工　事 立会者 ⑪ご連絡先 B 端末施工会社 事業所　　　　　　　　　　　　　　　お名前 ＴＥＬ（　　　）　　　　－ D 終点側 事業所　　　　　　　　　　　　　　　　お名前 ＴＥＬ（　　　）　　　　－ 工事の事前・ 　　　完了連絡先 事業所　　　　　　　お名前 ＴＥＬ（　　　）　　　　－ ビル調査時 の連絡先 A・B・C・D・E・F・その他 Ｅ 起点側 事業所　　　　　　　　お名前 ＴＥＬ（　　　）　　　　－ 事業所　　　　　　　お名前 ＴＥＬ（　　　）　　　　－ 事業所　　　　　　　　お名前 ＴＥＬ（　　　）　　　　－ 故障時の連絡先 A・B・C・D・E・F・その他 Ｆ 終点側 1.現在ご利用中の回線の請求書先と同じ。（送付済みの請求書内の「お客様番号」を記入） ⑫月額使用料 　の送付先　 取次会社受付担当 ＴＥＬ（　　　　　　　　　　　） □ＮＴＴ東日本 □ＮＴＴ西日本 □ＮＴＴｺﾐｭﾆｹｰｼｮﾝｽﾞ 担当者 契約会社受付印 ＡＭ担当者 支店名 　　　　部　　　　課 担当者名 TEL（　　）　　－ FAX（　　）　　－ E-mail ﾕﾆｰｸ化名 氏名ｺｰﾄﾞ ご請求先お客さま番号 現在の請求方法について変更をご希望される場合は、以下の請求方法からご指定下さい。 □合算請求(NTT東・西会社及びNTTｺﾐｭﾆｹｰｼｮﾝｽﾞ各社からの請求を１枚の請求書にまとめて請求する方法です) □合封請求(NTT東・西会社及びNTTｺﾐｭﾆｹｰｼｮﾝｽﾞ各社からの請求を１枚の封筒に同封して請求する方法です) □個別請求(本申込回線の契約会社から請求書を個別に送付させていただく請求方法です) ※口座振替希望 　　□希望する　 　　□希望しない 2.その他 ご住所　〒 お名前 部課名　　　　　　　　　　　　　　T E L（　　　　）　　　　－ ⑬工事料金等請 求書の送付先 ご請求方法 1. ⑫毎月請求書（月額使用料）の送付先と同じ 2. その他 ご住所　〒 お名前 部課名　　　　　　　　　　T E L（　　　　）　　　　－ □工事費暦月一括請求 □月額使用料に合算 □随時請求 ⑭お客様 　ご要望等 納期回答先等お客様eメールアドレス ＢＳ処理欄

お客様情報の利用目的に関するご案内 ＮＴＴ東日本は、電気通信サービス等の提供・販売等に際してお客様情報を取り扱うに当たり、 以下の目的にて利用致します。 　　本書面に記載いただいた個人情報については、お客様の本人確認、与信管理、電気通信サービス等の提供、電気通信サービス等の料金の計算及び請求、これらに関するお客様へのご連絡、その他契約約款等に基づく契約内容の実施に必要となる範囲内で利用いたします。また、電気通信サービス等のご紹介、ご提案及びコンサルティング、電気通信サービス等の品質改善・ＣＳ（顧客満足度）向上等のための施策（アンケート調査を含みます。）の実施、新たな電気通信サービス等の企画及び開発、電気通信サービス等の提供に必要な設備の管理及び改善 その他ＮＴＴ東日本の電気通信等に係る業務の実施に必要な範囲内で利用します。 　　なお、お客様との電気通信サービス等に係る契約が解除された後においても、上記の利用目的の範囲内で個人情報を利用することがあります。 　また、本書面に記載いただいた個人情報については、個人情報保護法の規定に基づき、NTT東日本が業務を委託する他の事業者に対して提供することがあります。また、NTT東日本の契約約款等の規定又は個人情報保護法、電気通信事業法その他の法令の規定に従い、第三者に提供することがあります。 【開示・訂正等のお申出先】 　　　照会・開示センタ　０１２０－９８０４３１（開示・訂正・問合せ受付用） 　　　　　　　　　　　　※受付時間　平日午前9時～午後5時〔土日祝祭日および年末年始を除く〕