Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2008 プライマリケアでのスパイロメトリー Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2008 この資料は、GOLDが作成・公開している英文資料をGOLD日本委員会が日本語に翻訳したものです。 資料中のスパイロメーターや薬剤に関する記載の一部は、日本で利用可能なものと異なる場合がありますのでご注意ください。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　2009年7月　GOLD日本委員会

序論：スパイロメトリー スパイロメトリーは、COPD診断のゴールド・スタンダード である スパイロメトリーの普及を妨げる要因： オペレーションに関する技術的な問題 結果の解釈が難しい 適切なトレーニングの機会がない スパイロメトリー導入の経営的なベネフィットに関する明確なエビデンスがない

スパイロメトリー は、最大限に吸 い込んだのち、肺から吐き出せる 空気の量を測定することにより、 肺機能を評価する方法である。 スパイロメトリーとは？ スパイロメトリー は、最大限に吸 い込んだのち、肺から吐き出せる 空気の量を測定することにより、 肺機能を評価する方法である。

スパイロメトリーの主な目的 気流制限の測定によるCOPDの確定診断 気道閉塞の存在の確認 COPDの気流制限の重症度評価 ほとんど症状のない喫煙者での気流制限検出 COPDの進行の把握 治療効果の判定材料のひとつとして COPDの呼吸機能 （FEV1）の予後評価 術前の呼吸機能評価

スパイロメトリーのその他の用途 さまざまな呼吸器疾患の診断と重症度の把握 息切れの原因の鑑別：閉塞性か拘束性か 就業環境下での労働者の健康診断 ダイビング前の健康状態評価 ある種の職業での就業適性検査の実施

スパイロメトリーの種類 据え置き型スパイロメーター: ボリュームの測定： 主に肺機能ユニット デスクトップ型電子スパイロメーター: ボリュームの測定：　主に肺機能ユニット デスクトップ型電子スパイロメーター: リアルタイムディスプレー表示付で気流と　　 ボリュームを測定 小型手持ち式スパイロメーター: 低価格ですばやく測定できるが結果の　 プリントアウトができない

ボリューム測定用スパイロメーター

フロー測定用スパイロメーター

デスクトップ型電子スパイロメーター

小型手持ち式スパイロメーター

標準的なスパイロメトリー測定項目 FEV1 – 努力性1秒量: 最初の1秒間に呼出される空気の量 FVC – 努力性肺活量: 1回の呼吸で努力性呼出される空気の総量 FEV1/FVC 1秒率: 最初の1秒間で呼出される空気の量の総呼出量に 対するパーセンテージ

その他のスパイロメトリー測定項目 VC – 肺活量: ゆっくり時間をかけて呼出したときに呼出される空気の総量。特にCOPDではFVCより大きくなることが多い。 FEV6 – 努力性6秒量: FVCとほぼ同じであることが多い。COPD患者や高齢者で1秒量より測定しやすいが、COPD診断上の意義は検証中である。 MEFR – 中間呼気流速: フローボリュームカーブの中間から得られる指標であるが、COPDの診断には有用性がない。

Inspiratory reserve volume Expiratory reserve volume 肺気量に関連する用語 Inspiratory reserve volume （予備吸気量） Inspiratory capacity （最大吸気量） Total lung capacity （全肺気量） Tidal volume（1回換気量） Expiratory reserve volume （予備呼気量）　 Vital capacity （肺活量） Residual volume　（残気量）

スパイログラムのパターン 正常 閉塞性換気障害 拘束性換気障害 閉塞性と拘束性の混合性障害

スパイロメトリー 正常予測値

正常予測値 影響する要因: 年齢 身長 性別 人種

正常値の基準 気管支拡張薬吸入後のスパイロメトリー FEV1: % predicted > 80% （正常予測値の80%以上） FVC: % predicted > 80% （正常予測値の80％以上） FEV1/FVC: > 0.7 　　（1秒率が70％未満でない）

FEV1 と FVCの正常例 （ボリューム-タイム曲線） 5 4 FEV1 = 4L FVC = 5L FEV1/FVC = 0.8 Volume, liters 3 2 1 1 1 2 3 4 5 6 Time, seconds

スパイロメトリー 閉塞性疾患

閉塞性換気障害のスパイロメトリー例 （ボリューム-タイム曲線） 5 4 Normal 3 Volume, liters FEV1 = 1.8L FVC = 3.2L FEV1/FVC = 0.56 2 閉塞性 （Obstructive） 1 1 2 3 4 5 6 Time, seconds

閉塞性換気障害がみられる疾患 COPD 気管支喘息 気管支拡張症 嚢胞性線維症 肺結核後遺症 肺癌 （COPD患者でリスクが高い） 閉塞性気管支炎

スパイロメトリーによるCOPDの診断 COPDの診断基準は気管支拡張薬吸入後の1秒率が70%未満（ FEV1/FVC < 0.7） 気管支拡張薬吸入後のFEV1/FVCはサルブタモール400µg（または等価の気管支拡張薬）吸入15分後に測定する

気管支拡張薬による可逆性試験 ベストな FEV1 （and FVC）が得られる COPDと気管支喘息の鑑別に有用である

気管支拡張薬による可逆性試験 未診断患者に対して、初回診察時に実施するこ とができる 望ましいのは、気管支拡張薬吸入前後のスパイ ロメトリーを実施する（最低20分は必要）方法。 気管支拡張薬吸入後のスパイロメトリーだけで あれば時間を短縮できるが、気管支喘息の有無 が確定できない。 検査の4時間以上前から、短時間作用型気管支 拡張薬の使用をやめさせる必要がある。

気管支拡張薬による可逆性試験 気管支拡張薬* FEV1 測定のタイミング サルブタモール テルブタリン イプラトロピウム 用量 200 – 400 µg 大きなスペーサーで吸入 吸入前＆ 15分後 テルブタリン 500 µg 専用スペーサーで吸入 イプラトロピウム 160 µg** スペーサーで吸入 45分後 * いくつかのガイドラインでは、ネブライザーによる気管支拡張薬の吸入も可能としているが、標準的な用量は示されていない。「検査室での使用薬剤、用量、吸入方法に関するコンセンサスはない」 Ref: ATS/ERS Task Force : Interpretive strategies for Lung Function Tests ERJ 2005;26:948 ** 通常、 20 µgを8パフ

Figure 5.1-6. COPD患者の 気管支拡張薬による可逆性試験 GOLD Report (2006) 準備 ・ 検査は患者の状態が安定しており、気道感染がないときに実施すること。 ・ 検査の前には、短時間作用型気管支拡張薬は6時間、長時間作用型気管支拡張薬は12時間、テオフィリン徐放性製剤は24時間前から使用してはいけない。 スパイロメトリー ・ 気管支拡張薬吸入前にFEV1を測定する。 ・ 気管支拡張薬は、スペーサーを使ったMDIまたはネブライザーを使って、やり慣れた方法で吸入する。 ・ 気管支拡張薬の用量は、用量反応曲線上の高用量を選択する。 ・ β2刺激薬400μg、抗コリン薬160μgまで、または2種を組み合わせて使用する。FEV1を短時間作用型気管支拡張薬吸入の10-15分後、混合の場合は30-45分後に再度測定する。 結果 ・ FEV1が気管支拡張薬吸入前より200mLおよび12％増加すれば、可逆性があると考えられる。変化率（%）に加え、ベースラインからの変化の絶対量を記録することは治療指針の決定に有用である。

Figure 5.1-6. COPD患者の 気管支拡張薬による可逆性試験 準備 検査は患者の状態が安定しており、気道感染がないと きに実施すること。 検査の前には、気管支拡張薬を使用してはいけ ない 短時間作用型気管支拡張薬は6時間前から 長時間作用型気管支拡張薬は12時間前から テオフィリン徐放性製剤は24時間前から

FEV1 は気管支拡張薬吸入前に測定する （差が 5%以内のデータが少なくとも2回得られるまで） Figure 5.1-6. COPD患者の 気管支拡張薬による可逆性試験 スパイロメトリー FEV1 は気管支拡張薬吸入前に測定する （差が 5%以内のデータが少なくとも2回得られるまで） 気管支拡張薬は、スペーサーを使ったMDIまた はネブライザーを使って、やり慣れた方法で吸入 する。 気管支拡張薬の用量は、用量反応曲線上の高 用量を選択する。 （…..続く）

Figure 5.1-6. COPD患者の 気管支拡張薬による可逆性試験 スパイロメトリー （続き） 使用可能な気管支拡張薬の用量: 　400 µg のβ2-刺激薬 または 80-160 µg の抗コリン薬 または 上記2つの組み合わせ FEV1 を再度測定する: 　短時間作用型b2-刺激薬吸入の10-15分後 混合の場合、吸入の30-45分後

変化率（%）に加え、ベースラインからの変 化の絶対量（mL）を記録することは治療指 針の決定に有用である。 Figure 5.1-6. COPD患者の 気管支拡張薬による可逆性試験 結果 FEV1が気管支拡張薬吸入前（ベースライン） より200mLおよび12％増加すれば、可逆性が あると考えられる。 変化率（%）に加え、ベースラインからの変 化の絶対量（mL）を記録することは治療指 針の決定に有用である。

スパイロメトリー 拘束性疾患

拘束性換気障害: FEV1: % predicted < 80% FVC: % predicted < 80% （正常予測値の80%未満） FVC: % predicted < 80% （正常予測値の80％未満） FEV1/FVC: > 0.7 （1秒率が70％未満でない）

拘束性換気障害のスパイロメトリー例 （ボリューム-タイム曲線） Normal 5 4 3 拘束性（Restrictive） Volume, liters FEV1 = 1.9L FVC = 2.0L FEV1/FVC = 0.95 2 1 1 2 3 4 5 6 Time, seconds

拘束性換気障害がみられる疾患 肺の疾患 線維性肺疾患 塵肺 肺水腫 肺実質腫瘍 肺葉または肺切除後 肺以外の疾患 胸郭の変形 肥満 妊娠 神経筋疾患 線維胸

FEV1: % predicted < 80% FVC: % predicted < 80% 閉塞性と拘束性の混合性換気障害 FEV1: % predicted < 80% 　　（正常予測値の80%未満） FVC: 　% predicted < 80% 　　（正常予測値の80％未満） FEV1 /FVC: < 0.7 　　（1秒率70％未満）

混合性換気障害のスパイロメトリー例 （ボリューム-タイム曲線） Normal Volume, liters FEV1 = 0.5L FVC = 1.5L FEV1/FVC = 0.30 閉塞性と拘束性の混合 Time, seconds 拘束性と拘束性の混合性換気障害をスパイロメトリーだけで診断するのは難しく、通常、総合的な肺機能検査が必要となる（ボディ・プレチスモグラフィなど）

スパイロメトリー フローボリューム

フローボリューム曲線 ほとんどのデスクトップ型スパイロメーターで測定できる ボリューム-タイム曲線よりも多くの情報が得られる あまり理解されていないが、解釈はそれほど難しくない 軽い気流閉塞を示すのに効果的である

フローボリューム曲線 最大呼気流速 (PEF:ピークフロー) FVC: 努力肺活量 Volume (L) 呼気流速 L/sec RV: 残気量 TLC:　全肺気量 吸気流速L/sec Volume (L)

フローボリューム曲線のパターン 閉塞性と拘束性換気障害 閉塞性障害 重度の閉塞性障害 拘束性障害 Expiratory flow rate Expiratory flow rate Expiratory flow rate Volume (L) Volume (L) Volume (L) ピークフローが低く、 カーブが内側に凹む 極端な例では ピークフローが低く、 すぐに流速が減じる 形は正常で ピークフローも正常だが ボリュームが小さい

スパイロメトリー（ボリューム-タイム曲線）の異常パターン 閉塞性障害 拘束性障害 混合性障害 Volume Volume Volume Time Time Time 上昇が遅く、 呼出量が少なく、 最大呼出量到達までに時間がかかる 立ち上がりが早く すぐにプラトーに達するが最大呼出量は小さい 最大呼出量は減少し、カーブはゆっくりと上昇。 確認のために 安静時肺気量測定と 総合的な肺機能検査を行う必要がある。

実践編 スパイロメトリーの実施

スパイロメトリーのトレーニング 正しい実施法と結果の解釈を学ぶためにトレーニング はきわめて重要である。 スパイロメトリーの適切な実施法を習得するには、最低 3時間のトレーニングが必要である。 よいスパイロメトリー実施法と診断技術を身につけるた めには、実践と評価、レビューが必要である。 スパイロメトリーの実施（誰が、いつ、どこで）は、地域の ニーズと資源に合わせて調整する必要がある。 スパイロメトリーのトレーニング法は評価される必要が ある。

正常予測値を設定する スパイロメーターの種類によって設定方法は 異なる 測定対象集団に最も適した値を選択する スパイロメーターにあらかじめ設定されている 場合には、適切かどうかをチェックする 最適の状態で実施するため、 検査対象者は検査の前に 10分間の休憩をとるべきである。

カフェイン摂取やタバコ喫煙を避けるべきである。 薬剤の使用を中止する スパイロメトリーの前には次の薬剤を使わない: 短時間作用型β2-刺激薬は6 時間前から 長時間作用型β2-刺激薬は12 時間前から イプラトロピウムは6 時間前から チオトロピウムは24 時間前から 最適の状態で実施するため、 検査対象者は検査の30分前から カフェイン摂取やタバコ喫煙を避けるべきである。

スパイロメトリーの実施： 準備 検査の目的を説明し、やり方を示す。 患者の年齢、身長、性別を記録し、スパイロメーター に入力する。 スパイロメトリーの実施：　準備 検査の目的を説明し、やり方を示す。 患者の年齢、身長、性別を記録し、スパイロメーター に入力する。 検査前に気管支拡張薬を使用した時間を確認する。 患者を楽な状態で座らせる。 衣服がきつい場合にはゆるめる。 必要であれば排尿させ膀胱を空にする。

スパイロメトリーの実施 肺がいっぱいになるまで、息を吸わせる。 息をとめて、マウスピースに唇をしっかりあて てくわえさせる。 一気に、できるだけ強く、速く息を吐き出させる。 声をかけて激励する。 肺が空っぽになったと感じるまで呼出を続けさ せる。

スパイロメトリーの実施 患者が呼出を続ける間、マウスピースから息が もれないよう唇でしっかり塞いでいることを注意 深く観察する。 適切なカーブが得られたかどうかをチェックす る。 少なくとも2回、理想的には3回、差が100mL以 内かまたは5%以内に収まる結果が得られるま で、繰り返して行う。

3回の測定でFVCの差が5%または0.1 L（100 mL）以内に収まる 再現性：質のよい結果 Volume, liters Time, seconds 3回の測定でFVCの差が5%または0.1 L（100 mL）以内に収まる

最近心臓発作や脳卒中を起こした人にはスパイロメトリーは実施すべきでない スパイロメトリーで起こりうる有害事象 めまいやふらふら感 頭痛 潮紅 失神: 静脈還流量の減少または血管迷走神 経性発作（反射）による 一過性の尿失禁 最近心臓発作や脳卒中を起こした人にはスパイロメトリーは実施すべきでない

スパイロメトリーの品質管理 一貫性のない結果が得られる原因で最も多い のは、患者の技術的な問題である。 十分に息を吸い込めていない 呼出努力が十分でない 呼出努力が遅れる 十分吐き切る前に呼出をやめる マウスピースの回りから息漏れする 検査の間はずっと、対象者を十分観察し、激励 する必要がある。

スパイロメトリーの一般的な問題 不十分または不適格な呼出 一気に呼出しようとする努力がなされない 最大努力を開始するのが遅れる マウスピースを完全に唇で塞いでいない（息漏れ） 呼出中に咳をする 呼出中に息を吸ってしまう 声門を閉鎖したり、またはマウスピースを舌や歯で塞 いだりしてしまう 姿勢が悪く、前傾になる

装置のメンテナンス ほとんどのスパイロメーターは、定期的にキャリブ レーションを実施して精度を確認する必要がある。 キャリブレーションは通常3リットルのシリンジを使っ て行う。 1日1回または1週間に1回のキャリブレーションを必 要としない電子スパイロメーターもある。 機器を清潔に保ち、感染を防ぐことは重要である。操 作マニュアルに従って実施すること。 スパイロメーターは定期的にメンテナンス・サービス を受ける必要がある。製造元の勧告を確認すること。

トラブルへの対応 例 – よい結果が得られない場合

不適格なカーブ：呼出努力不十分 Normal Volume, liters 呼出努力にムラがある 呼出努力を最後まで続けていない 呼出努力を始めたのが遅い可能性がある Time, seconds

不適格なカーブの例： 吐き切る前に呼出をやめる Normal Volume, liters Time, seconds

不適格なカーブの例： 呼出努力のスタートが遅い Normal Volume, liters Time, seconds

不適格なカーブの例： 呼出中に咳をする Normal Volume, liters Time, seconds

不適格なカーブの例： 呼出中に息を吸ってしまう Normal Volume, liters Time, seconds

スパイロメトリーに関する参考資料 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) - www.goldcopd.org Spirometry in Practice - www.brit-thoracic.org.uk ATS-ERS Taskforce: Standardization of Spirometry. ERJ 2005;29:319-338 www.thoracic.org/sections/publications/statements National Asthma Council: Spirometry Handbook www.nationalasthma.org.au

スパイロメトリーに関する参考資料 スパイロメトリーハンドブック（社団法人　日本呼吸器学会　肺生理専門委員会編）- www.jrs.or.jp/ GOLD日本委員会のホームページでは、医療関係者を対象にスパイロメトリーハンドブックのプレゼントを実施しています。 ご希望の方はホームページからご応募ください。 - www.gold-jac.jp/