平成26年度 診療報酬改定への要望 （身体障害領域） 【資料】 2013.2.7 平成26年度 診療報酬改定への要望 （身体障害領域） 【資料】 一般社団法人　 日本作業療法士協会

Contents ①リハビリテーション提供体制の変化と今後の専門職の配置 ②チーム医療の推進のために 　1）心大血管リハビリテーション料 　2）リンパ浮腫指導管理料 　3）呼吸ケアチーム加算 　4）緩和ケアにおけるリハビリテーションの問題点 ③回復期リハ病棟-介護連携（退院時訪問等について） ④慢性期リハビリテーション医療について　　　　　 　（算定日数制限超えの場合の13単位リハビリテーション料の継続） ⑤まとめ

①-1 リハビリテーション提供体制の変化と今後の専門職の配置（領域別・発症からの期間別に適切な配置を目指す） 高齢者のリハビリテーション 予防的活動 治療的活動 介護的活動 健 康 増 進 生転 活倒 習予 慣防 病 急 性 期 リ ハ 回 復 期 リ ハ 終 末 期 リ ハ 生活期リハ 老人保健事業・介護予防事業 医療保険 老人保健事業・介護予防事業 介護保険 健康増進法 医療保険 傷病の急性発症 要介護認定

①-2 作業療法士の領域別数について 〈現状と課題〉 領域別作業療法士割合 男女別平均年齢 ・年齢が若く、経験の浅い作業療法士が多い。 性別 人数 平均年齢（歳） 男 15,388 32.84 女 29,084 32.09 男+女 44,472 32.35 非有効データ 486 対象会員数 44,985 〈現状と課題〉 ・年齢が若く、経験の浅い作業療法士が多い。 ・医療法関連施設所属の作業療法士が多い（64.3％） 　→地域生活移行後の対応に関わる作業療法士数が少ない。 　　（出典：2011年度日本作業療法士協会会員統計資料）

①-3 領域別作業療法士数の推移 2005年度 2010年度 医療法関連施設 16,018 61.3% 27,016 63.8% 身体障害者福祉法関連施設 263 1.0% 303 0.7% 精神保健法関連施設 103 0.4% 104 0.2% 児童福祉法関連施設 753 2.9% 882 2.1% 知的障害者福祉法関連施設 12 0.0% 19 老人福祉法関連施設 448 1.7% 1,025 2.4% 高齢者医療確保法関連施設 3,547 13.6% 4,945 11.7% 介護保険法関連施設 　ー 35 0.1% 障害者自立支援法関連施設 68 その他の分類 1,385 5.3% 2,123 5.0% 法外施設 55 69 領域なし（休業中） 3,295 12.6% 5,477 12.9% 非有効データ 252 282 合計 26,131 100.0% 42,348 作業療法白書2010

①‐4 医療保険身体障害分野対象病床と作業療法士数 ①‐4　医療保険身体障害分野対象病床と作業療法士数 常勤 非常勤 一般病棟 498 6.5 　うち、亜急性期入院医療管理料Ⅰ 26 　うち、亜急性期入院医療管理料Ⅱ 15 回復期リハビリテーション病棟入院料Ⅰ 501 回復期リハビリテーション病棟入院料Ⅱ 197 3 回復期リハビリテーション病棟入院料Ⅲ 2 6 療養病棟（医療・介護） 177 8 その他 47 1 平成24年度OT協会調査　n=120施設

配置多い ①-5 発症からの時期別配置状況 配置少ない 配置少ない ○一般病床 16,746名（37.2％） 急性期 回復期 生活期 終末期 配置少ない 配置少ない 配置多い ○一般病床　16,746名（37.2％） ○療養型等その他病床（精神病床除く）　5,361名（11.9％） ○一般診療所　　　　　　　　　　　　　　　　　1,219名（2.7％） ○介護保険等関連施設　　　　　　　　　　　6,075名（13.5％） ○障害者福祉法関連施設　　　　　　　　　 1,422名（3.2％） 　　・・・ 一般診療所で働くOTが少ない⇒身近なところでリハが提供できない。 理由⇒疾患別リハ料の施設基準が人員配置・設備基準ともに大規模施設に有利なように設定されている。 例）緩和医療における在宅死は、国民のニードでもある。病診連携をさらに促進し、地域医療の推進に資すべき。

②-1 チーム医療の推進のために （心大血管リハ料・リンパ浮腫指導管理料・ 呼吸ケアチーム・緩和ケア病棟において） ＜作業療法の範囲＞ 移動、食事、排泄、入浴等の日常生活活動に関するADL訓練 家事、外出等のIADL訓練 作業耐久性の向上、作業手順の習得、就労環境への適応等の職業関連活動の訓練 福祉用具の使用等に関する訓練 退院後の住環境への適応訓練 発達障害や高次脳機能障害等に対するリハビリテーション　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（医政発0430第1号平成22年4月30日） ＜診療報酬上での諸問題＞ ①疾患別リハの心大血管リハ料の算定要件に作業療法士の配置基準がない（2006年～） ・作業療法士は心大血管疾患患者に対し、心機能の状態に合わせてﾘｽｸ管理を行い、適切な活動量を検討しながら、チームの一員として日常生活の再構築を支援している ②リンパ浮腫指導管理料の算定要件に作業療法士の職名がない ③呼吸ケアチーム加算のチーム構成職種に作業療法士の職名がない ④緩和ケア病棟でのリハ算定が出来ない ・平成22年、がん患者リハ料が新設された。しかし、緩和ケア病棟は包括医療のためリハビリテーション実施は無報酬となっている ・進行がん患者の身体的，精神・心理的，社会的苦痛等に対して、PT/OT/ST支援を提供するべき

②-2-1）心大血管リハビリテーション料について -現行の疾患別リハビリテーション料- 　脳血管疾患等 ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ料 　運動器 ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ料 　呼吸器 ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ料 　心大血管疾患 ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ料 　がん患者ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ料 　　心大血管疾患ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ料の施設基準ならびに 　　算定要件に作業療法士の職名が記載されていない。 （類似した呼吸器ﾘﾊ料を含めた他のﾘﾊ料の算定は可能）　 　　心臓機能障害は内部障害者数の55.6％を占めるため、 　　国民にとって不利益となる。 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（厚生労働省　社会・援護局障害保健福祉部　2006）

②-2-2）心大血管疾患への作業療法の実態調査Ⅰ 主診断 (36施設) 合併症 (38施設) 2005年度調査資料　N＝233

②-2-3）心大血管疾患への作業療法の実態調査Ⅱ 57 2 258 131 979 854 890 200 400 600 800 1000 その他 職業関連活動 環境設定指導 IADL訓練 ADL訓練 筋力増強運動 関節可動域運動 (38施設) 作業療法実施中のインシデント 容態の急変があった施設は 4 施設であり、うち 2 施設 3 名に緊急対応の必要があった。

②-2-4)心大血管疾患への作業療法の実態調査Ⅲ 　②-2-4)心大血管疾患への作業療法の実態調査Ⅲ (38施設)

②-3-1）リンパ浮腫指導管理料について 作業療法士による算定ができない 現行の診療報酬算定要件 （100点） 現行の診療報酬算定要件　（100点） １ 保険医療機関に入院中の患者であって、子宮悪性腫瘍、子宮附属器悪性腫瘍、前立腺悪性腫瘍又は腋窩部郭清を伴う乳腺悪性腫瘍に対する手術を行ったものに対して、当該手術を行った日の属する月又はその前月若しくは翌月のいずれかに、医師又は医師の指示に基づき看護師又は理学療法士が、リンパ浮腫の重症化等を抑制するための指導を実施した場合に、入院中１回に限り算定する。 ２ 当該保険医療機関入院中にリンパ浮腫指導管理料を算定した患者であって、当該保険医療機関を退院したものに対して、当該保険医療機関において、退院した日の属する月又はその翌月にリンパ浮腫の重症化等を抑制するための指導を再度実施した場合に、１回に限り算定する。 作業療法士による算定ができない

②-3-2)リンパ浮腫に対する作業療法の実態調査 作業療法の実施内容　 （2012年度　N＝262　[ 回収率　45% ] ） 乳がん手術のクリティカルパスへ作業療法士が参入して　 　いる施設　　47施設 作業療法の介入の時期について多いもの 周術期 51施設、回復期 30施設、維持期 36施設、緩和期 27施設 過去3ケ月の「リンパ浮腫の対象者」への関わりの実数 836名　　　　　　　　　　　　　　

②-3-3)各種リンパ浮腫研修会では作業療法士の 受講資格が得られている ☞厚生労働省委託事業「リンパ浮腫研修」 【趣旨】セルフケア指導（予防と進行防止）と緩和を目的とし、医師の指示に基づいて患者自身がセルフケアを適正に行うための指導に必要な技能を習得するためのもの 【対象】厚生労働省、地方自治体指定　がん診療連携拠点病院に勤務する「医師、看護師、理学療法士、作業療法士」 　　　　　　 ☞弾性ｽﾄｯｷﾝｸﾞ･ｺﾝﾀﾞｸﾀｰ（日本静脈学会） 【趣旨】静脈疾患,リンパ浮腫における弾性着衣の適切な選択ができる医療職の育成　 【認定対象者】 　日本国における医師、看護師、准看護師、臨床検査技師、理学療法士、作業療法士、診療放射線技師、臨床工学技士のいずれかの資格を有していること。 ☞平成24年度より：日本リンパ学会後援「医療者向けリンパ浮腫指導技能者養成講座」 ☞ Dr. VODDER METHOD OF MANUAL LYMPH DRAINAGE (MLD)/ COMBINED DECONGESTIVE THERAPY(CDT)講習会

②-4-1）呼吸ケアチーム加算 呼吸ケアチーム加算（150点）： 一般病棟において、医師・看護師・臨床工学士・理学療法士などからなるチーム により、人工呼吸器の離脱にむけ、適切な呼吸器設定や口腔状態の管理等を 総合的に行うこと・・・作業療法士の職名がない 人工呼吸器装着中の対象者は、自己の置かれている状況に戸惑い、 自己効力感が低下している。また、気管切開による人工呼吸管理中においては、 意志疎通に支障をきたし、大きな心理的な負担が生じる。 ：作業療法士は活動の拡大を支援しながら、心理機能へも配慮し、対象者を支援している。 ：チーム医療による人工呼吸器装着者への支援の充実を図るために、作業療法士による人工呼吸器装着中の活動の拡大への支援のみならず、離脱後の生活も見据えた視点からの関わりも重要であり、呼吸ケアチーム加算のチームに作業療法士の職名を追記することが、対象者にとって有益である。

②-4-2）一般病院の計285施設における実態調査 （平成22年） ②-4-2）一般病院の計285施設における実態調査 （平成22年）　 チームへの作業療法士の参加　5施設 過去3か月間に作業療法士が人工呼吸装着患者に関わった実数　　総計　892名 　（1施設平均5.3名、実績がある施設112施設、 　　　　　　　　　　　　　実績がゼロの施設42施設） 実施内容 身体機能訓練 120施設 ADL・IADL訓練 61施設 コミュニケーションへの支援 56施設 心理支持的支援 51施設 その他 [ 座位時間の延長、スプリント、排痰、環境設定・家族指導、口腔機能の介入、呼吸リハでの関わり、楽しめる活動（パソコンを使用した写真鑑賞）など ] 9施設

②-5-1)緩和ケア病棟での リハビリテーションの問題点 緩和ケア病棟（医科診療報酬点数表 第1章　基本診療料 第2部 入院料等 第3節 特定入院料 A310 緩和ケア病棟入院料）は包括医療である リハビリテーションの実施は　　　　　　　無報酬となる 対象者への支援が不十分になってしまう リハビリテーションを必要としている

②-5-2）日本ホスピス緩和ケア協会・日本理学療法士協会・日本言語 聴覚士協会と共に，緩和ケア病棟におけるリハ実態調査を実施 日本ホスピス緩和ケア協会に所属している236施設の緩和ケア病棟代表者（医師、看護師、療法士）に査票を送付し，郵送にて回収． （調査期間：2012年10月から11月12日までとした．）

リハの必要性 リハの提供状況 医師 医師 看護師 療法士 看護師 現在入院中の患者数 　 　1,601名 リハ適応と考えられる患者数 825名

②-5-3)緩和リハビリテーションの効果を期待する点・実感する点 院内の多職種（医師・看護師・看護助手・ＭＳＷ・クラーク・薬剤師・栄養士） 約175名にアンケート（別添）を配布、　回収率は77％（134枚） ＊項目の配置は「期待する点」の降順であり、「実感する点」の順位についてはグラフ内に示す。 医療法人東札幌病院　作業療法士　大原有郁子：緩和医療におけるリハビリテーションのあり方，～多職種の視点から～2006年日本緩和医療学会（神戸）発表原稿

③-1 回復期リハ病棟－介護連携 （退院時訪問等について） 現在における回復期リハ病棟－介護保険 連携の諸課題 ①医療での訪問リハ料があるにもかかわらず、回復期リハ病棟では包括料のために身動きできないため、退院前に自宅の状況把握やケアマネとの連携が取れない。 　（医療保険の訪問リハ料：1単位300点） ②回復期リハ病棟以外では、退院前のケースカンファレンスや病院訪問にてケアマネが情報収集していることもある。一般病床・療養病床では、介護支援連携指導料（300点）で連携している。　しかし、回復期リハ病棟では医療側の無報酬となるため、カンファレンスーケアマネの連携が機能していない現状である。

③-2 回復期リハ病棟における 退院前家屋調査の現状 （平成23年度・全国回復リハビリテーション病棟連絡協議会実態調査報告）

③-3 回復期リハ病棟における 退院前家屋調査の現状 （平成23年度・全国回復リハビリテーション病棟連絡協議会実態調査報告） 入院時の家屋調査は、ほぼ皆無に等しい。退院時の家屋調査は、入院時より増えているものの80%以上の患者に調査しているのは、16%という現状。　　（前項スライド） 同行スタッフに関しては、69.2%が何らかの形でケアマネが参加している。 一方で、約30%が不参加。 ケアマネ－介護職間の連携は十分であるか？ 訪問介護への連携は？ つまり、リハ－介護間の連携が不透明であるということ。 介護の技術向上にはリハ専門職との連携が不可欠

→算定日数制限超えの場合の13単位リハビリテーション料は、継続もしくは単位量拡大 していただきたい。 ④－1慢性期リハビリテーション医療について 算定日数制限超えの場合の 13単位リハビリテーション料の継続 慢性期リハビリテーション医療の重要性 【例】１）難病疾患の処遇（再掲） 　　 　　　２）小児疾患（障害児者リハ料）の処遇（再掲） 　　　　　 ３）高次脳機能障害 　　 　　　４）職業復帰を目指す障害者の処遇 等は、算定日数制限を超えた場合でもリハビリテーションは必要である。 　　介護保険における短時間型通所リハビリテーションは、地域格差もあって 　　十分には普及していない現状がある。 →算定日数制限超えの場合の13単位リハビリテーション料は、継続もしくは単位量拡大 　 していただきたい。

④-2慢性期リハビリテーション医療について 日本作業療法士協会 H24年6月調査 回答：241施設（人） 外来 入院 合計 全実施者数 23,241 67,093 90,334 算定上限内者数 18,740(80.6%) 61,086 (91.0%) 79,826(88.4%) 算定越え13単位ﾘﾊ者数 4,501(19.3%) 6,007( 9.0%) 10,508(11.6%) 　　要介護被保険者等 1,312( 5.6%) 1,701( 2.5%) 3,013( 3.3%) 　　要介護被保険者等以外 3,189(13.7%) 4,306( 6.4%) 7,495( 8.3%) 算定越え13単位ﾘﾊ者の主な疾患名（多い順） 　外来：脳血管疾患 ， 廃用症候群 ， 脊椎/脊髄疾患 ， がん/悪性腫瘍等 　入院：脳血管疾患 ， 廃用症候群 ， 骨折 ， 脊椎/脊髄疾患 ， 神経難病

⑤まとめ 現在のリハビリテーション（身体障害分野）の諸課題を整理した。 要点は・・・ ①リハビリテーション提供体制の変化と今後の専門職 　現在のリハビリテーション（身体障害分野）の諸課題を整理した。 　要点は・・・ ①リハビリテーション提供体制の変化と今後の専門職　 　 の配置。 ②チーム医療の推進。 ③回復期リハ病棟-介護連携。（退院時訪問等について） ④慢性期リハビリテーション医療について。 　国民にとって「いつでもどこでも受けられるリハビリテーション」のために、是非よろしくお願いしたい。