ⅰ）社会課題に対する実証事業、ⅱ）医療費適正化・保健事業に関する実証事業、ⅲ）品質評価・認証事業、ⅳ）健康投資・健康経営普及・促進実証事業 コンソーシアム等名称： ○○ 事業名： △△ 代表団体名： □□ 参加団体： ▲▲、■■ 協力団体： ●●、◎◎ 実施地域： ×× 実施テーマ： ⅰ）社会課題に対する実証事業、ⅱ）医療費適正化・保健事業に関する実証事業、ⅲ）品質評価・認証事業、ⅳ）健康投資・健康経営普及・促進実証事業 ⅴ）その他：具体名を記載　より選択 本事業における有料サービス提供の有無 あり／なし 事業費： ￥○○○，○○○－ 事業概要： （200字以内） ※ ※ ※ ※ ※ ※ ※ ※ ※ ※ ※ ※ ※ ※ 単独事業者での応募にあたっては、コンソーシアム等名称、参加団体の記入は必要ありません。 紫字部分を記入 実施テーマは公募要領に従い下記より選択すること 実施テーマⅴ）を選択する場合は具体的なテーマ名を記載 事業費は、様式4「見積書」の合計額（8%税込み）を記入 事業費は、様式4「見積書」の合計額（8%税込み）を記入

【１ 事業の目的・内容及び実施方法】 【1.1 事業の背景・目的】 記述内容 ・ 公募内容を踏まえて、実施する事業の背景、目的を記載する。 【１　事業の目的・内容及び実施方法】 【1.1　事業の背景・目的】 記述内容 ・ 公募内容を踏まえて、実施する事業の背景、目的を記載する。 社会的側面からの事業背景・目的 事業の必要性、求められている社会的な背景を記載すること。 事業の実施により、どのような社会的な課題を解決しようとしているかを記載すること。 「社会的な課題」の例としては、国民の健康寿命延伸、生活習慣病患者の医療費抑制・健康改善、健康投資・健康経営の推進による医療費抑制・生産性向上、老老介護問題の解決などが考えられる。 当該分野における個別事業化、及び産業創出の視点からの事業背景・目的 健康寿命延伸産業創出のために、本事業が求められている背景・必要性を記載すること。 事業の実施が、産業創出の視点からどのような目的を達成しようとしているかを記載すること。 「産業創出における目的」の例としては、異分野業種連携における新規事業領域開拓、需要拡大に伴う消費者向けサービスの収益力向上、企業の健康投資促進による労働生産性の向上とサービス市場拡大、健康関連商品・サービスの標準規格、品質の見える化の試行・具体化による対象分野の市場創出、効果的な保健事業サービスの開発・提供による市場拡大などが考えられる。 社会的な課題解決と事業化の両立 ①、②を踏まえ、実証提案により社会的課題の解決と、事業化が両立することを示すこと。

【１ 事業の目的・内容及び実施方法】 【1.2 事業に関するこれまでの取り組み】 記述内容 【１　事業の目的・内容及び実施方法】 【1.2　事業に関するこれまでの取り組み】 記述内容 ・最終的に創出を目指す事業に関して、これまでの取り組みの内容について記載する。 最終的に創出を目指す事業について、これまで事業関係者間において取り組んでいることを記載すること。 取り組みの内容としては、例えば以下のようなものが考えられる。 類似のサービス提供実績、事業展開地域での利用者ニーズに関するアンケート調査の実施、利用者拡大のためのサービスツール・インセンティブ付商品等の開発・検討、プロモーション手法等の調査・検討、事業関係者間における協議会の設置・開催等 このほか、最終的に創出を目指す事業で提供しようと考えているサービスの有効性（利用者の健康改善効果、医療費抑制効果等）や市場性を示すものが、これまでの取り組みにおいてあれば記述すること。 これまでの取り組みの成果を踏まえた連動性のある提案を記載すること。 これまでの取り組みの内容がよく分かるよう、取り組みの成果に関する資料等（アンケート結果のポイント、顧客ニーズ分析結果、プロモーション効果測定調査資料等）について、図表等を用いてわかりやすく説明して下さい。 3

【１ 事業の目的・内容及び実施方法】 【1.3 事業の全体概要】 記述内容 ・ 創出を目指す事業モデルの全体概要を記載する。 【１　事業の目的・内容及び実施方法】 【1.3　事業の全体概要】 事業の全体概要図では以下を記載してください。 想定する事業への関与主体（サービス利用者、サービス提供に関与する関係者等） 上記関与主体間でやりとりされるもの（サービス・商品等、情報、お金、人など） 記述内容 ・ 創出を目指す事業モデルの全体概要を記載する。 本事業期間によらず、最終的に創出を目指す事業の全体概要についての説明（基本的な考え方、サービス提供に関わる各主体の役割、サービス利用者等）を記載するとともに、事業の全体概要を分かりやすく整理した概要図（イメージ例は下図）を記載すること。 概要図に最終的に創出を目指す事業のうち、既に実施している部分、本事業における検証部分が分かるよう明示すること。 事業期間終了後、本事業の成果を踏まえ、ビジネスを実施する主体を明示すること。 　　注）採択された場合、受託者の構想・ビジネスモデルについては、開示を想定しております。 事業の全体概要図 本事業において検証する部分 ○○社 （協力団体） ○○サービスの提供、○○人材の派遣 事業コンソーシアム 実証期間終了後の事業主体 健康投資 （株）○○ （○○サービス提供） ○○健康保険組合 （協力団体） ○○サービスの提供 ○○データ の提供 （株）○○ （○○システム・商品開発） 既に実施している部分 （株）○○ ○○病患者・予備軍 ○○サービスの料金支払 ○○サービスの料金支払 医療法人○○ （ ○○サービス提供） ○○サービスの提供 ○○薬局チェーン （協力団体） ○○サービスの提供 NPO法人○○ （○○サービス提供） ○○データ の提供 ○○サービスの料金支払 4

【1.4 事業の内容・実施方法】 ①社会課題の解決に資する実証事業 【１　事業の目的・内容及び実施方法】 【1.4　事業の内容・実施方法】　①社会課題の解決に資する実証事業 記述内容 ・ 本事業における社会課題の解決に資する実証事業の内容について記載する。 どのような社会課題を解決するかを明確に記載すること。 社会課題解決型事業を推進する上で必要と考えられる制度的支援について具体的に記載すること。 最終的に創出を目指す事業と、それにより解決される社会課題の関係性について記載すること。 ビジネスと課題解決が両立することを適宜図等を用いて示すこと。 事業の内容及び実施方法について、仮説設定を踏まえて詳細を記載すること。 経済産業省以外の官公庁が推進する政策と関連が深い事業を実施する場合、可能な限り関連省庁との連携体制についても記述すること。 【仮説設定】想定するヘルスケアビジネスにより、国家的課題の解決に至る仮説について具体的に記載 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 公募要領 P.2記載の事業テーマⅰ）生活習慣病、認知症、虚弱、独居・老老介護等の社会課題に対して、解決型ビジネスを推進した際の、制度的支援の必要性に関する実証事業提案の場合のみ記載すること 5

【1.4 事業の内容・実施方法】 ②医療費適正化・保健事業に関する実証事業 【１　事業の目的・内容及び実施方法】 【1.4　事業の内容・実施方法】　②医療費適正化・保健事業に関する実証事業 記述内容 ・ 本事業における医療費適正化・保健事業に関する実証事業の内容について記載する。 どのような課題を解決するかを明確に記載すること。 最終的に創出を目指す事業と、それにより解決される課題の関係性について記載すること。 ビジネスと課題解決が両立することを適宜図等を用いて示すこと。 事業の内容及び実施方法について、仮説設定を踏まえて詳細を記載すること。 事業全体の実施内容・方法、企業・健保組合等の連携方策について具体的に記載すること。 事業実施により、どの程度の医療費適正化が図られるのか、定量的な数値根拠を示すこと。 これまでの保健事業と比較して、どの程度の効果が得られるのか具体的に記載すること。 経済産業省以外の官公庁が推進する政策と関連が深い事業を実施する場合、可能な限り関連省庁との連携体制についても記述すること。 【仮説設定】想定するヘルスケアビジネスにより、国家的課題の解決に至る仮説について具体的に記載 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 公募要領 P.2記載の事業テーマⅱ）複数の企業、健康保険組合等が連携した職域における医療費適正化や効果的な保健事業に関する実証事業提案の場合のみ記載すること 6

【1.4 事業の内容・実施方法】 ③品質評価・認証に関する実証事業 【１　事業の目的・内容及び実施方法】 【1.4　事業の内容・実施方法】　③品質評価・認証に関する実証事業 記述内容 ・ 本事業における品質評価・認証に関する実証事業の内容について記載する。 どのような課題を解決するかを明確に記載すること。 最終的に創出を目指す事業と、それにより解決される課題の関係性について記載すること。 ビジネスと課題解決が両立することを適宜図等を用いて示すこと。 品質評価・認証について、対象とすべき分野・範囲が明示的に示されていること。 評価基準の構築方法、認証体制等の仕組み・認証主体の設定等について記載すること。 事業の内容及び実施方法について、仮説設定を踏まえて詳細に記載すること。 経済産業省以外の官公庁が推進する政策と関連が深い事業を実施する場合、可能な限り関連省庁との連携体制についても記述すること。 【仮説設定】想定するヘルスケアビジネスにより、国家的課題の解決に至る仮説について具体的に記載 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 公募要領 P.2記載の事業テーマⅲ）健康支援サービス等における品質評価に関する基準策定及び認証実証事業に関する実証事業提案の場合のみ記載すること 7

【1.4 事業の内容・実施方法】 ④健康投資・健康経営普及・促進に関する実証事業 【１　事業の目的・内容及び実施方法】 【1.4　事業の内容・実施方法】　④健康投資・健康経営普及・促進に関する実証事業 記述内容 ・ 本事業における健康投資・健康経営普及・促進に関する実証事業の内容について記載する。 どのような課題を解決するかを明確に記載すること。 最終的に創出を目指す事業と、それにより解決される課題の関係性について記載すること。 ビジネスと課題解決が両立することを適宜図等を用いて示すこと。 健康投資を促進する仕組みについて、その対象（企業、個人、保険者、自治体等）・範囲が明示的に示されていること。 事業の内容及び実施方法について、仮説設定を踏まえて詳細に記載すること。 健康投資・健康経営普及・促進のためにどのような制度環境整備を実施するか詳細に記載すること。 経済産業省以外の官公庁が推進する政策と関連が深い事業を実施する場合、可能な限り関連省庁との連携体制についても記述すること。 【仮説設定】想定するヘルスケアビジネスにより、国家的課題の解決に至る仮説について具体的に記載 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 公募要領 P.2記載の事業テーマⅳ）個人、企業、保険者、自治体等による健康投資・健康経営を普及・促進するために必要な制度環境整備に関する実証事業に関する実証事業提案の場合のみ記載すること 8

【1.4 事業の内容・実施方法】 ⑤その他需給両面での課題解決に向けた実証事業 【１　事業の目的・内容及び実施方法】 【1.4　事業の内容・実施方法】　⑤その他需給両面での課題解決に向けた実証事業 記述内容 ・ 本事業における需給両面での課題解決に関する実証事業の内容について記載する。 どのような課題を解決するかを明確に記載すること。 最終的に創出を目指す事業と、それにより解決される課題の関係性について記載すること。 ビジネスと課題解決が両立することを適宜図等を用いて示すこと。 事業の内容及び実施方法について、仮説設定を踏まえて詳細に記載すること。 経済産業省以外の官公庁が推進する政策と関連が深い事業を実施する場合、可能な限り関連省庁との連携体制についても記述すること。 【仮説設定】想定するヘルスケアビジネスにより、国家的課題の解決に至る仮説について具体的に記載 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 公募要領 P.2記載の事業テーマⅴ）その他、ヘルスケアビジネス創出に係る供給面及び需要面からの課題解決に向けた実証事業に関する実証事業提案の場合のみ記載すること 9

【１ 事業の目的・内容及び実施方法】 【1.5 成果と活用方法・波及効果】 記述内容 【１　事業の目的・内容及び実施方法】 【1.5　成果と活用方法・波及効果】 記述内容 ・ 事業の実施により想定される成果とその活用方法・波及効果を記載する。 事業の実施により想定される成果を具体的に記載すること。 想定される成果については、具体的かつ定量的に示すこと （例：○●により、要介護度の改善が図られ介護費用削減額●○○円／人を想定 　　　●○により、健康投資・健康経営導入企業●●％と試算　など） 有効な効果検証に必要なｎ数の確保や、検証手法等については、統計学あるいは疫学的観点から適切なアドバイザーの 指導を受けていることが求められるため、その点についてどのように担保しているかについて記載すること。 成果報告書以外の具体的な成果物と個々の成果物の完成時期を記載すること。 （例：品質評価・認証のための●○サービス標準規格、行動変容を促す意識変容プロモーションマニュアル　等） 事業の実施により、何が実現できるのか等の具体的な成果の活用方法を示すこと。 具体的に活用が想定される企業・団体名、活用分野・領域等について可能な限り記載すること。 得られる成果の汎用的・標準的、または応用的な活用・展開による市場創出シナリオを示すこと。 成果の活用により想定される波及効果について、具体的に記載すること。 【重要】健康寿命延伸産業創出の観点から、本事業における成果が広く展開されることを前提に、想定される成果と活用方法については詳細に記載してください。 また、波及効果については、波及に至る論理的整合性が担保されるよう記載してください。 10

【１ 事業の目的・内容及び実施方法】 【1.6 事業化計画】 記述内容 【１　事業の目的・内容及び実施方法】 【1.6　事業化計画】 記述内容 ・ 本事業において想定される成果を踏まえて、事業化までの具体的な計画を記載する。 事業化計画 事業主体となる企業・団体名、連携先の企業・団体名等とその役割を記載すること。 事業化までの具体的なアクションプランを記載すること。 フェーズ別の課題及びその対応方針を記載すること。 本事業の成果を活用したビジネス展開における収支計画についても記載すること。 ※事業化に向けて、本事業の実施内容が事業化計画のどこに位置づけられるのかを明確に記載すること。 本事業において想定される成果を活用して事業展開を行う際の収支計画について2015年度～2017年度の3年間の記載を行うこと 収支計画の記載例 （「××××株式会社」の収支計画） 11

【2 事業実施計画】 【2.1 実施スケジュール】 記述内容 ・ 事業の実施スケジュールを記載する。 記述例 実施スケジュール 【2　事業実施計画】 【2.1　実施スケジュール】 記述内容 ・ 事業の実施スケジュールを記載する。 実施スケジュール 本事業の開始（５月中旬予定）から終了（平成２８年２月末）までのスケジュールを記載すること。 今回の事業の実施事項に対して、その成果物と実施するコンソーシアム構成団体等（代表団体、参加団体、もしくは外注する場合は「外注先」と記載）を記載すること。 事業を効率的に進めるためのスケジュール上の創意工夫等がある場合は示すこと。 記述例 「実施項目」は、実施内容・方法に記載した項目と整合させること 各「実施事項」は、必要に応じてさらに細分化し、内訳の項目を設定すること スケジュールは１週間単位で作成すること 有料サービス提供をする場合は、実施項目として記載すること 12

【3 事業の実施体制】 【3.1 実施体制・役割】 記述内容 ・ 事業の実施体制・役割を記載する。 記述例 記述例 実施体制 【3　事業の実施体制】 【3.1　実施体制・役割】 ・以下に示した形式（図・表）で記載すること。 ・協力団体については、提案時点での協業確度を記載すること。 　（調整済み、調整中、今後調整予定など） 単独事業者での応募にあたっては、単独事業者内での実施体制、人員の役割等を記載すること。 記述内容 ・ 事業の実施体制・役割を記載する。 プロジェクトリーダー及びサブリーダーには、組織の長（会長、社長、事業部長等）ではなく、実際に本プロジェクトの運営推進に関わる人を任命すること。 実施体制 予定している全ての団体を記載するとともに、コンソーシアム内の役割・体制を記載すること。 代表団体（申請団体）におけるプロジェクト内の役割・体制を記載すること。 調査計画の立案、調査実施における全体把握・管理を中心的に担う人員については、保有するノウハウ・能力等について記載し事業全体を問題なく推進できることを説明すること。 記述例 記述例 代表団体（申請団体） コンソーシアム 代表団体：○○ プロジェクトリーダー 再委託先管理担当 サブリーダー 会計担当 参加団体：×× 参加団体：□□ 参加団体：△△ 協力団体：△□ （調整済み） 協力団体：○□ （調整中） ●●実施担当 ■■実施担当 ▲▲実施担当 関係事業者（例） 従事予定者数 役割 代表団体 ○○ ×人 XXXXXXX 参加団体 ×× □□ △△ 協力団体 ○□ △□ 担当者 役割 作業内容 XXX XXXXX プロジェクトリーダー XXXXXXX サブリーダー 会計経理担当 ○○実施担当 ■■実施担当 ▲▲実施担当 13

【3.2 実施主体における健康増進への取り組み】 【3　事業の実施体制】 【3.2　実施主体における健康増進への取り組み】 記述内容 ・ 事業実施主体（代表団体及び参加団体）における 自社内従業員等に対する健康増進の取り組みについて記載する。 代表団体内の取り組み 代表団体に所属する従業員等に対して実施している、従業員等の健康増進に対する取り組みについて記載する。 「健康宣言」等、自社理念として「健康」を示している場合には、その内容を記載すること。 企業等実施主体が単独で実施している取り組みについて記載すること。 保険者と連携した取り組みを実施している場合は、その内容、保険者との役割分担を記載すること。 取り組みにおいて、外部事業者（保健指導・運動指導事業者等）を活用している場合には、その内容を記載すること。 参加団体内の取り組み（参加団体数分記載） 参加団体に所属する従業員等に対して実施している、従業員等の健康増進に対する取り組みについて記載する。 14

【3 事業の実施体制】 【3.3 個人情報保護方針】 記述内容 ・ 事業における、個人情報保護の考え方や対策・運用方法を記載する 【3　事業の実施体制】 【3.3　個人情報保護方針】 記述内容 ・ 事業における、個人情報保護の考え方や対策・運用方法を記載する 個人情報保護方針 本事業実施における個人情報保護方針を示すこと。 本事業において取得する個人情報保護対象と考えられる情報を列挙すること。 個人情報保護のための対策や運用方法を示すこと。 本事業において取得する個人情報等を必要な事業者間で共有する際の、具体的な情報項目の提示や個人からの同意等を得る仕組みを示すこと。 15

【3 事業の実施体制】 【3.4 事業費(概算)】 記述内容 ・ 本事業の事業費概算を記載する。 記述例 事業費概算 【3　事業の実施体制】 【3.4　事業費(概算)】 記述内容 ・ 本事業の事業費概算を記載する。 事業費概算 記述例 区分 科目 経費（単位：千円） 人件費 XXXXX （人件費計） 事業費 旅費 会議費 謝金 借料 外注費 印刷製本費 賃金 通信運搬費 情報収集費 （事業費計） XXXXXXX 再委託費 参加団体A 参加団体B 参加団体C （再委託費計） XXXXXX 一般管理費 小計 XXXXXXXX 様式４：見積書を基に単位千円にて、右表内に直接記載すること 見積書作成の留意点に従って積算すること 16

【4 類似調査・事業等の実績】（審査対象項目外） 【4　類似調査・事業等の実績】（審査対象項目外） 記述内容 ・ 類似調査・事業等の実績等がある場合に記載する。 類似調査・事業等の実績 設定した調査項目について、類似調査の実績や、関連する事業実施等の実績がある場合は記載すること。 17

提案書（様式2）　作成にあたっての留意点 A4サイズ用紙、横置き、Microsoft PowerPointを使用し、表紙を含め30頁以内で作成して下さい。 第三者が読んで内容が把握できるレベルでの表現を心がけて下さい。 Microsoft PowerPoint は、Office 2013までのファイル形式（拡張子が「.ppt」か「.pptx」のもの）で電子媒体（CD）に保存して提出して下さい。 また、PDF形式に変換したファイルについても、電子媒体（CD）に保存して提出して下さい。