SAMPLE 学習目標 1．生殖をめぐる健康問題の中で，不妊という現象の背景を考え ることができる． 2．不妊という健康問題の身体的側面と治療的側面について理解 することができる． 3．めざましい発展を遂げている生殖医療技術の問題点を考える ことができる． 4．不妊あるいは不妊治療によってもたらされる不妊カップルの 心理社会的反応を理解することができる． 5．不妊治療を受けているカップルの自己決定を支える看護ケア をイメージできる． 6．周産期の死を体験した女性や家族の心理プロセスが理解でき る． 7．周産期の死を体験した女性や家族へのケアが考えられる． SAMPLE 学習目標 1．生殖をめぐる健康問題の中で，不妊という現象の背景を考えることができる． 2．不妊という健康問題の身体的側面と治療的側面について理解することができる． 3．めざましい発展を遂げている生殖医療技術の問題点を考えることができる． 4．不妊あるいは不妊治療によってもたらされる不妊カップルの心理社会的反応を 理解することができる． 5．不妊治療を受けているカップルの自己決定を支える看護ケアをイメージできる． 6．周産期の死を体験した女性や家族の心理プロセスが理解できる． 7．周産期の死を体験した女性や家族へのケアが考えられる． 1

SAMPLE 本日の学習内容 Ⅰ．不妊とは Ⅱ．不妊の原因と治療方法 Ⅲ．不妊カップルの心理社会的反応 Ⅳ．不妊治療を受けているカップルへの看護ケア Ⅴ．不妊カップルへの社会的支援 SAMPLE 板書 本日の学習内容 I． 不妊とは II． 不妊の原因と治療方法 III． 不妊カップルの心理社会的反応 IV． 不妊治療を受けているカップルへの看護ケア V． 不妊カップルへの社会的支援 説明 ○ 先ほどの学習目標を達成するために，I．不妊とは，II．不妊の原因と治療方法， III．不妊カップルの心理社会的反応，IV．不妊治療を受けているカップルへの看 護ケア，V．不妊カップルへの社会的支援，の内容を予定している． 2

Ⅰ．不妊とは 1．不妊の定義 生殖年齢の男女が妊娠を希望し，ある一定期間（一般 的には2年），性生活を行っているにもかかわらず，妊 娠の成立をみない場合 2．不妊治療を受けている人の割合 28万5,000人 3．不妊治療によって出生した子ども 2004年で1万8,168人（全出生児の1.64％） SAMPLE 板書 ○ 不妊とは 1． 不妊の定義 生殖年齢の男女が妊娠を希望し，ある一定期間（一般的には2年），性生活を行っ ているにもかかわらず，妊娠の成立をみない場合 2． 不妊治療を受けている人の割合 28万5,000人 3． 不妊治療によって出生した子ども 2004年で1万8,168人（全出生児の1.64％） 説明 ○ 不妊とは，生殖年齢の男女が妊娠を希望し，ある一定期間（一般的には2年）， 性生活を行っているにもかかわらず，妊娠の成立をみない場合と定義される．その 割合は生殖年齢にあるカップルの約10％あると言われ，不妊治療を受けている人 は28万5,000人と推定されている． ○ それに伴い，高度生殖補助医療による出生も年々増加し，2004年の報告では1 万8,168人となり，同年の全出生児の1.64％（61人に1人の割合）に該当する． ○ この傾向は，女性の高学歴化や社会進出に伴い，今後ますます増加することが 予測される． 3

SAMPLE Ⅱ．不妊の原因と治療方法 【不妊の原因】 1．妊娠のメカニズムと不妊 1）女性側の原因 排卵障害，卵管や子宮の異常，受精や着床の障害など 2）男性側の原因 精子の産生異常，精管の通過障害，性交・射精の異常 2．原因別分類 1）女性不妊（約30％） 2）男性不妊（約30%） 3）両方（約30％） 4）機能性不妊（10％） SAMPLE 板書 ○ 不妊の原因と治療方法 【不妊の原因】 1． 妊娠のメカニズムと不妊 　1） 女性側の原因 排卵障害，卵管や子宮の異常，受精や着床の障害など 　2) 男性側の原因 精子の産生異常，精管の通過障害，性交・射精の異常 2． 原因別分類 　1） 女性不妊（約30％） 　2) 男性不妊（約30%） 　3) 両方（約30％） 　4) 機能性不妊（10％） 4

SAMPLE Ⅱ．不妊の原因と治療方法（続き） 【不妊の検査】 基本検査→二次検査 参考：不妊検査のスケジュール 5 　基本検査→二次検査 SAMPLE 参考：不妊検査のスケジュール 3． 基本検査→二次検査 【不妊の検査】 基本検査→二次検査 ○ 不妊の原因と治療方法 不妊症検査のスケジュール 説明 ○ 妊娠のメカニズムを思い出してみよう． 排卵→卵子の卵管内への進入→射精→精子の進入→受精→受精卵の発育→受精卵の 子宮への移動→着床によって妊娠が成立する． そのメカニズムのどこかが障害された場合に，不妊という問題が生じる． ○ 女性側の原因としては，排卵障害，卵管や子宮の異常，受精や着床の障害などがある ． ○ 男性側の場合，精子の産生異常，精管の通過障害，性交・射精の異常があげられる． ○ 女性側に原因がある場合を女性不妊，男性側に原因がある場合を男性不妊と言い，そ れぞれ不妊原因の約30％を占めている．また，両者ともに原因がある場合も約30％存在 する一方で，検査によって明らかな原因が認められない機能性不妊と呼ばれるケースもあ る． ○ 不妊原因は，テキストP.302　表16-1「不妊の検査」に紹介する検査によって探究される ．基本検査としては，基礎体温測定，精液検査，頸管粘液検査，ヒューナーテスト，子宮卵 管造影，経膣超音波診断の6つがあげられる． ○ これらの基本検査は，パワーポイントに示すように女性の月経周期に沿って進められる ものが多い． ○ 基本検査で異常が疑われた場合には，二次検査によって詳細に不妊原因が探究され る． 5

SAMPLE Ⅱ．不妊の原因と治療方法（続き） 【不妊治療】 1．一般不妊治療 2．高度生殖医療 板書 ○ 不妊の原因と治療方法（続き） 説明 ○ 不妊治療は，不妊原因に応じて対処的に行われ，テキストP.303　図16-1「不妊 治療のプロセス」のように一般不妊治療から高度生殖医療へと，一定の期間をおき ながら段階を追って進められる． ○ しかし，両側の卵管閉塞，乏精子症などのために一般不妊治療で妊娠が期待 できない場合，あるいは女性の年齢が比較的高い場合には早い時期から高度生 殖医療が考慮される． ○ 高度生殖医療の1つである体外受精―胚移植のプロトコールを見てみると，テキ ストP.305　図16-3「体外受精―胚移植の一般的なプロトコール」に示すように月経 開始時から薬物による卵巣刺激が始まり，その後採卵，培養，胚移植，黄体期管 理から妊娠の判定までを1周期として治療が行われる． 6

SAMPLE 資料映像：不妊治療のプロセス 資料映像視聴 ○ 不妊治療のプロセスに関する資料映像を視聴する． 1． 不妊学級 2． 基本検査 3． 一般不妊治療：タイミング法，薬物療法，人工授精 4． 高度生殖医療：体外受精・胚移植，顕微授精 7

SAMPLE Ⅱ．不妊の原因と治療方法（続き） 【不妊治療に伴って生じる諸問題】 1．身体的問題 1）卵巣過剰刺激症候群：OHSS 2）多胎妊娠 3）子宮外妊娠 4）流産 2．倫理的問題 1）減数（胎）手術 2）着床前診断 3）精子提供による人工授精，精子或いは卵子提供による体外受 精，提供胚の移植，代理母等の第三者が関与する生殖医療に関 わる問題 3．経済的問題 特定不妊治療費助成 SAMPLE 板書 ○ 不妊の原因と治療方法（続き） 【不妊治療に伴って生じる諸問題】 1． 身体的問題 1）卵巣過剰刺激症候群：OHSS 2) 多胎妊娠 3) 子宮外妊娠 4) 流産 2． 倫理的問題 1）減数（胎）手術 2) 着床前診断 3) 精子提供による人工授精，精子或いは卵子提供による体外受精，提供胚の移植，代理母等の第三者が関与する生殖医 療に関わる問題 3． 不妊治療に伴って生じる経済的問題 特定不妊治療費助成 説明 ○ 不妊治療には，身体的問題，倫理的問題，経済的問題が伴う． ○ 身体的問題としては， 1． 卵巣過剰刺激症候群 2． 多胎妊娠 3． 子宮外妊娠 4． 流産 があげられる． ○ 倫理的問題としては， 1． 減数（胎）手術 2． 着床前診断 3． 精子提供による人工授精，精子あるいは卵子提供による体外受精，提供胚の移植，代理母等の第三者が関与する生殖 医療に関わる問題 が含まれる． ○ 不妊治療は高額であるにも関わらず医療保険が適用されないことから，カップルの経済的負担は大きい．そこで，特定不 妊治療（体外受精および顕微授精）に限って費用の一部を助成する特定不妊治療費助成制度が2004年より開始された． 8

SAMPLE Ⅲ．不妊カップルの心理社会的反応 【女性・男性の中で生じる様々な反応】 1．悲嘆プロセス ショック→否認→怒り→取引→受け止め． 2．喪失 女性の妊娠する能力及び男性の妊娠させる機能の喪失，親になる 能力の喪失，自分自身の身体に対する信頼の喪失，自己コント ロール感の喪失，self-esteemおよび自己価値の低下，女らしさ 及び男らしさの喪失，周囲の者への信頼感の喪失，これまで描 いていた将来の夢或いは希望の喪失，及び地位或いは名声の喪 失など 3．様々な試み，ジプシー／ドクターショッピング 4．期待と失望の繰り返し 5．曖昧さ 6．不安 7．スティグマ SAMPLE 板書 ○ 不妊カップルの心理社会的反応 【女性・男性の中で生じる様々な反応】 1． 悲嘆プロセス ショック→否認→怒り→取引→受け止め． 2． 喪失 女性の妊娠する能力及び男性の妊娠させる機能の喪失，親になる能力の喪失，自分自身の身体に対する信頼の喪失，自 己コントロール感の喪失，self-esteemおよび自己価値の低下，女らしさ及び男らしさの喪失，周囲の者への信頼感の喪失， これまで描いていた将来の夢或いは希望の喪失，及び地位或いは名声の喪失など 3． 様々な試み，ジプシー／ドクターショッピング 4． 期待と失望の繰り返し 5． 曖昧さ 6． 不安 7． スティグマ 説明 ○ 女性あるいは男性が不妊であるということを自覚した時，その事実を受け止めるまでの道のりは容易ではない．それは，シ ョック，否認，怒り，取り引き，受け止めという悲嘆プロセスと類似した反応を示すと言われている． ○ 不妊であること，あるいは不妊治療は，女性の妊娠する能力および男性の妊娠させる機能の喪失を感じさせるだけではな く，親になる能力の喪失，自分自身の身体に対する信頼の喪失，自己コントロール感の喪失，self-esteemおよび自己価値 の低下，女らしさおよび男らしさの喪失，周囲の者への信頼感の喪失，これまで描いていた将来の夢あるいは希望の喪失， および地位あるいは名声の喪失など，様々な喪失をもたらす． ○ それらの苦痛から逃れたいために，インターネットあるいは書籍等から様々な情報を入手し，妊娠するためによいと言われ ていることを試したりする．また，ジプシーやドクターショッピングと言われているが，治療施設を転々と移動するカップルも少 なくない． ○ 必死に不妊治療に励む分だけ妊娠への期待は膨張し，妊娠が成立しなかった場合にはジェットコースターから急降下す るかのように落胆する．このように，不妊カップルにとって不妊治療の体験は，期待と失望の繰り返しである． ○ 生殖医療技術の進歩はめざましいものがあるが，高度不妊治療を行っても妊娠率は約20％前後にすぎない．このことは， 自分たちは今回の治療で妊娠できるのか，あるいはいつ妊娠できるのか，いつまで治療を続けたらよいのかなど，治療を受 けている者を曖昧な世界に没入させる． ○ 見通しのない不妊治療に伴う不安は大きく，特に体外受精においては，採卵可能だったか，受精したか，着床したかなど 体外受精のプロトコールに沿って不安が出現する． ○ 日本では「女性は子どもを産んで一人前」，「子どもを産むのが当たり前」といった伝統的な価値観がなお存在している． そのことによって，不妊であることが一種のスティグマのイメージを植え付けるのである． 9

SAMPLE Ⅲ．不妊カップルの心理社会的反応（続き） 【カップルの関係性への影響】 1．カップル間のコミュニケーションの悪化 2．性的満足感の低下 SAMPLE 板書 ○ 不妊カップルの心理社会的反応（続き） 【カップルの関係性への影響】 1． カップル間のコミュニケーションの悪化 2． 性的満足感の低下 説明 ○ 不妊原因となっている者は，妊娠できないあるいは妊娠させることのできない自 分を責めたり，「もしパートナーが他の人と結婚していたら，子どもがいたかもしれな いのに…」とパートナーに対する罪悪感を体験する．そして「伝えることで自分が傷 つく」，あるいはパートナーも「伝えることでパートナーが傷つく，ストレスや不安が増 す」と，お互いがパートナーに対する自己表出を妨げ，カップル間のコミュニケーシ ョンの悪化を招くこともある． ○ 不妊治療は排卵日に合わせてセックスがコントロールされることから，カップルの 性的親密さへマイナスの影響を及ぼす．本来なら最もプライベートな領域に医療が 侵入することに加え，セックスが「生殖」を目的とした機械的あるいは義務的な行為 となることによって，性的満足感が得られにくくなる． 10

SAMPLE Ⅲ．不妊カップルの心理社会的反応（続き） 【妊娠成立後の反応】 母親役割取得過程の困難さ 板書 ○ 不妊カップルの心理社会的反応（続き） 【妊娠成立後の反応】 母親役割取得過程の困難さ 説明 ○ 治療によって妊娠が成立しても，不妊であった体験は，その後の母親役割取得 過程を困難にする． ○ 不妊治療後の妊婦は，流早産するかもしれない，自分や胎児にとってよくないこ とがあるかもしれないと考え，妊娠を否認し，妊娠を素直に喜ぶことができない． ○ 特に体外受精によって妊娠した母親は，出生した児を傷つきやすく弱い対象と とらえる傾向があると言われている． 11

SAMPLE Ⅳ．不妊治療を受けているカップルへの看護ケア 1．アセスメント 2．不妊治療に関するガイダンス 3．カップルで問題解決していくための支援 SAMPLE 板書 ○ 不妊治療を受けているカップルへの看護ケア 1． アセスメント 2． 不妊治療に関するガイダンス 3． カップルで問題解決していくための支援 説明 ○ 看護者は，不妊に悩むカップルのケアニーズを明らかにし，カップルの自己決 定を支援することが大切である． ○ そこで，不妊治療を受けているカップルへの看護ケアを の3つの視点から考える． 12

SAMPLE Ⅳ．不妊治療を受けているカップルへの看護ケア（続き） 1．アセスメント 1) 受診の理由・動機 2) 治療開始の意思 1)　受診の理由・動機 2)　治療開始の意思 3)　医学的・身体的側面 4)　心理・社会的側面 5)　日常生活 SAMPLE 板書 ○ 不妊治療を受けているカップルへの看護ケア（続き） 1． アセスメント 1）受診の理由・動機 2）治療開始の意思 3）医学的・身体的側面 4）心理・社会的側面 5）日常生活 説明 ○ 「妊娠しないのはどこか悪いのでは」「妊娠しない原因を見つけてもらおう」と思って医療機関を訪 れるカップルが，必ずしも治療を希望しているとは限らない．また，不妊検査で不妊原因を明らかに したい気持ちが，その後の治療を受ける行動に結びつかず，原因がわかった段階で，あるいは明ら かな原因が見つからない（すなわち，どこも異常がない）という結果で満足するカップルもある． ○ したがって，不妊カップルがどのような気持ちで受診をしたのか，あるいは検査結果を受けて治 療開始の意志があるのか最初にアセスメントすることが大切である． ○ 医学的・身体的側面に関するアセスメントは，治療のプロセスに応じて適宜行う．検査結果およ び不妊原因，治療に関する情報に加え，薬物の副作用の出現も含めた健康状態に関してアセスメ ントする． ○ 不妊であること，あるいは不妊治療がカップルの心理・社会的状況にどのような影響を及ぼして いるのか，また，カップルがどのような反応を示しているのか，心理社会的側面に関するアセスメント は，治療のプロセスに応じて適宜行う． ○ 不妊検査や治療は，性周期に伴って，受診の時間帯や日時を指定されることも多い．例えば，精 液検査，フーナーテスト，人工授精など採精が必要な場合，パートナーの勤務状況に支障がないだ ろうか，また高度生殖医療を実施する場合，月経期間中から妊娠の判定を待つ1カ月もの間，段階 的に検査や治療が進められるので，その間の日常生活に支障をきたしていないかをアセスメントす る． 13

SAMPLE Ⅳ．不妊治療を受けているカップルへの看護ケア（続き） 2．不妊治療に関するガイダンス 1) 治療の進め方とその手順 1)　治療の進め方とその手順 2)　妊娠率と今後の見通し 3)　治療に伴って体験する心理・社会的反応 4)　生活の調整 SAMPLE 板書 ○ 不妊治療を受けているカップルへの看護ケア（続き） 2． 不妊治療に関するガイダンス 1）治療の進め方とその手順 2）妊娠率と今後の見通し 3）治療に伴って体験する心理・社会的反応 4）生活の調整 説明 ○ カップルにとって治療は「希望をかなえてくれるもの」であり，治療すれば「すぐ妊娠でき る」あるいは「いずれは妊娠できる」というイメージを抱かせやすい．そこで，受診当初から， 治療の進め方とその手順，妊娠率と今後の見通しを含めて詳細な情報をわかりやすく提供 することが必要である． ○ 治療に伴って体験する心理・社会的反応について事前にガイダンスする．さらにそれら の反応が生じることは決して異常ではなく，自然な反応であることを伝えておくことも大切で ある． ○ 検査や治療に伴って生じる生活への支障を最小限にとどめるための日常生活，あるい は不妊治療スケジュールの調整についても，不妊カップルのライフスタイルに合わせて一 緒に考えるとよい． ○ 特に仕事をもつ女性の場合は，必ずしも退職することが問題解決にはならないことを伝 え，無理なく通院するための生活の調整について相談にのることも必要である． ○ これらのことは，カップルの準備状態を整えるとともに，過度な不安やストレス，現実的で ない期待を排除することにつながる． 14

SAMPLE Ⅳ．不妊治療を受けているカップルへの看護ケア（続き） 3．カップルで問題解決していくための支援 板書 ○ 不妊治療を受けているカップルへの看護ケア（続き） 3．カップルで問題解決していくための支援 説明 ○ カップルがともに不妊の問題に向き合い，その解決に向け支え合える関係を築 くことができるように支援することが大切である．特に，検査結果によって不妊原因 が明らかになった時，治療の甲斐なく妊娠できなかった時，治療が次の段階にステ ップアップする時などには，カップル間の関係が影響を受けやすい． ○ そこで，カップル間のコミュニケーションを適宜アセスメントし，両者間でスムーズ な自己表出が図れるように支援する． ○ カップル間の関係性が脅かされやすい不妊治療を受けているカップルにとって ，性的親密さの意味は大きい． ○ そこで，排卵時期にこだわらずセックスを享受することを促すことも，セックスに 対する義務感を払拭し，性的親密さを回復させるために有効である． 15

SAMPLE Ⅴ．不妊カップルへの社会的支援 1．生殖医療チーム 2．不妊専門相談センター事業 3．自助グループ 板書 ○ 不妊カップルへの社会的支援 1． 生殖医療チーム 2． 不妊専門相談センター事業 3． 自助グループ 説明 ○ 不妊カップルを支えるしくみとして，生殖医療チーム，不妊専門相談センター事 業，自助グループの活動を紹介する． 16

SAMPLE Ⅴ．不妊カップルへの社会的資源（続き） 1．生殖医療チーム ・医師 ・看護者 ・エンブリオロジスト（胚培養士） ・臨床心理士 ・臨床検査技師 ・薬剤師 ・ソーシャルワーカー ・事務職員など SAMPLE 板書 ○ 不妊カップルへの社会的支援（続き） 1． 生殖補助医療チーム ・ 医師 ・ 看護者 ・ エンブリオロジスト（胚培養士） ・ 心理士 ・ 臨床検査技師 ・ 薬剤師 ・ ソーシャルワーカー ・ 事務職員など 説明 ○ 不妊カップルの多様なケアニーズに対応するために，医師，看護者，エンブリオ ロジスト（胚培養士），心理士，臨床検査技師，薬剤師，ソーシャルワーカー，事務 職員など様々な職種が協働して不妊治療に当たっている． ○ 現在まだ従事者数は少ないが，不妊看護認定看護師も不妊カップルに対する ケアの重要な担い手として今後期待されている． 17

SAMPLE 資料映像：不妊治療における看護者の役割 資料映像視聴 ○ 不妊治療における看護者の役割をテーマとする資料映像を視聴する． ・ 不妊看護認定看護師に期待される能力 ・ 生殖医療チームの中での看護者の役割の実際 ・ 不妊カップルに接する上で心がけていることと，その難しさ ・ 今後の不妊看護に期待される活動 18

SAMPLE Ⅴ．不妊カップルへの社会的資源（続き） 2．不妊専門相談センター事業 板書 ○ 不妊カップルへの社会的支援（続き） 説明 ○ 「生涯を通じた女性の健康施策に関する研究会報告書（1999年）」ならびに「少 子化社会対策大綱（2004年）」を初めとする次世代育成支援の取り組みを受け，各 都道府県で不妊専門相談センターの設立が進められている．そこでは，医師およ び看護職が，医療機関への受診を迷っている者，現在治療中の者，あるいは治療 を終結した者など，不妊に悩むカップルからの相談に応じている． 19

SAMPLE Ⅴ．不妊カップルへの社会的支援（続き） 3．自助グループ 板書 ○ 不妊カップルへの社会的支援（続き） 3．自助グループ 説明 ○ 不妊体験者によるサポートとして，全国各地で自助グループができている．それ らの活動は，おしゃべりの会や研修会の開催，ニュースレターの発行，ホームペー ジの開設等，多岐にわたっている． 20

SAMPLE Ⅴ．不妊カップルへの社会的支援（続き） 4．不妊予防への取り組み 板書 ○ 不妊カップルへの社会的支援（続き） 3．自助グループ 説明 ○ 不妊体験者によるサポートとして，全国各地で自助グループができている．それ らの活動は，おしゃべりの会や研修会の開催，ニュースレターの発行，ホームペー ジの開設等，多岐にわたっている． 21

周産期の死とは 妊娠や出産にまつわるすべての死別． SAMPLE

周産期の死の種類 ・流産 ・人工妊娠中絶 ・子宮外妊娠 ・死産 ・新生児死亡 SAMPLE

周産期の死を体験した家族への看護 1．流産した女性と家族 2．死産した女性とその家族 3．人工妊娠中絶をした女性と家族 SAMPLE

外における周産期の死を体験した女性や家族へのケアの様子 SAMPLE

流産後の心理 驚き，ショック，悲しみ，失望，脱力感，自責感，後 悔など ⇒ 悲しみの抑圧 SAMPLE

SAMPLE 流産後の女性と家族への看護ケア 1．今回の妊娠経過の把握 2．流産に伴う処置の把握⇒出血量，安静度，処方薬 ，次回の検診 3．女性や家族がどのように流産を受け止めているの か把握 ⇒話を聴く（傾聴） SAMPLE

死産の定義 1．妊娠12週以降の死児の出産 ⇒死産届と死産証書 2．死産の種類：自然死産と人工死産 ⇒人工妊娠中絶による人工死産では人工妊娠中絶の 届出が必要 SAMPLE

死産した女性への看護 1．退行性変化が順調に経過できるよう援助する． 2．乳房のケア⇒本人の意向を尊重しケア方針を決め る． 3．悲嘆のプロセスへの援助⇒傾聴，子どもとの想い 出作り． SAMPLE

人工妊娠中絶と母体保護法 1．母体保護法第14条1項「母性保護」 2．人工妊娠中絶を選択する背景 SAMPLE

赤ちゃんを亡くした父親 1．悲しみに沈む女性を支える． 2．子どもの死に伴う諸手続きを行う． 3．仕事に復帰する． SAMPLE

同胞や祖父母の悲嘆 1．経産婦では上の子ども 2．女性やパートナー（夫）の両親 SAMPLE

継続ケアの必要性 1．次回の妊娠に対する不安 2．次回の妊娠時の保健指導上の留意点 SAMPLE