事案検証と再発防止に対する 奈良県産婦人科医会の取り組み 元奈良県産婦人科医会会長 平野 貞治 第39回日本産婦人科医会学術集会 シンポジウム「周産期医療再生」 事案検証と再発防止に対する 　　　　　奈良県産婦人科医会の取り組み 元奈良県産婦人科医会会長 　　　　　平野　貞治

奈良県 ・人口 約140万人 ・分娩数 約11,000件／年 ・人口の約90％は北西部に 集中 ：分娩施設 県立奈良 （地域周産期センター） 　　　県立奈良 （地域周産期センター） 　近大奈良 （小児外科） 　　天理よろづ （小児循環器） 　　 　奈良医大 （総合周産期センター） 橋本市 （和歌山県） 奈良県 ・人口　約140万人 ・分娩数　約11,000件／年 ・人口の約90％は北西部に　 　　集中　 新宮市 （和歌山県）

奈良県で発生した周産期救急事案 問題点 ・奈良県内で収容できなかった ・搬送先決定までに多くの時間がかかった ・平成18年 分娩中の妊婦が意識障害 搬送先の大阪府内の病院で脳内出血判明、母体死亡 ・平成19年 未受診妊婦が性器出血、下腹部痛 大阪府内の病院へ搬送中に死産 問題点 ・奈良県内で収容できなかった ・搬送先決定までに多くの時間がかかった

対 応 策 ・高次周産期医療施設の充実 ・産婦人科一次救急体制の整備 ・消防と医療機関の連携円滑化 対　応　策 ・高次周産期医療施設の充実 ・産婦人科一次救急体制の整備 ・消防と医療機関の連携円滑化 ・ハイリスク妊婦搬送コーディネーターの配置 ・周産期医療に関わる人材の確保 ・妊婦健診の公費助成の増額

毎年約25％の症例は県外施設に収容されていた NICU病床の増床が必要 事案発生前の母体搬送収容状況 収容先 収容不可の理由 産科病床満床 　　　3.6% 京都 1.3% 兵庫 0.4% 大阪　　　　　　　　　 21% 奈良県内 　　77% NICU病床満床 　　　96.3% 毎年約25％の症例は県外施設に収容されていた NICU病床の増床が必要

高次医療施設の充実 病床数の推移 ・平成20年：奈良医大にMFICUを新設、NICU・GCUを増床し、 総合周産期母子医療センターに認可 　　　　　　　　　総合周産期母子医療センターに認可 ・平成21年：県立奈良病院にGCU新設、地域周産期センターに認可 病床数の推移 MFICU NICU GCU 平成18年 奈良医大 15 6 県立奈良 1 9 計 計 1 1 24 6 6 平成23年 奈良医大 6 18 10 県立奈良 1 9 6 計 7 27 16 （床）

母体搬送の収容状況の推移 地域周産期母子 センター設置 総合周産期母子 センター設置 （例） （％） 300 30 275 23％ 22％ 224 225 204 192 200 185 20 13％ 100 10 7％ 4％ 31 44 46 42 9 22 H18 H19 H20 H21 H22 H23 ：県外搬送症例 ：県内収容症例 ：県外搬送率

搬送先決定までの照会回数 ・改善前 ・改善後 最高照会回数：7回 最高照会回数：4回 3回 4回 13例（3.4％） 5回以上 2回 26例（8.1％） 4回 3回 16例（5.0％） 14例（3.7％） 3例（0.8％） 25例（7.8％） 1回 49例（12.8％） 2回 27例（8.4％） 320例 383例 1回 0回 0回 75例（23.4％） 151例（47.2％） 304例（88.8％） 最高照会回数：7回 最高照会回数：4回 （奈良医大への依頼症例）

搬送先決定までの所要時間 ・改善前 ・改善後 最高所要時間：140分 最高所要時間：45分 60分以上 30～60分 10～30分 24例（6.3％） 30～60分 27例（8.4％） 49例（12.8％） 65例（20.3％） 320例 383例 10～30分 10分未満 78例（24.4％） 10分未満 149例（46.6％） 310例（80.9％） 最高所要時間：140分 最高所要時間：45分 （奈良医大への依頼症例）

収容不可の理由 改善傾向ではあるものの、依然としてNICU病床は 不足している。 ・改善前 ・改善後 NICU満床 NICU満床 産科重症患者対応中 3例（1.9％） NICU満床+産科満床 産科満床 産科満床 産科重症患者対応中 2例（1.2％） 2例 (1.2％） 1例（2.1％） 1例（2.1％） 162例 48例 NICU満床 NICU満床 155例（95.7％） 46例（95.8％） （奈良医大への依頼症例） 改善傾向ではあるものの、依然としてNICU病床は 不足している。

産婦人科一次救急 目標 ・常時、複数の施設で対応できる ・高次医療機関に一次救急症例が集中しない 県内に２ヶ所の実施施設を確保する 　・常時、複数の施設で対応できる 　・高次医療機関に一次救急症例が集中しない 北部 県内に２ヶ所の実施施設を確保する 　ことを目指す（奈良県が主体） 月 火 水 木 金 土 日 北部 中南部 中南部 病　 院：4施設 診療所：9施設 が協力している ：病院 ：診療所

産婦人科一次救急の実績 奈良医大における産婦人科一次救急症例の受診数 280例／年 14 例／年 当直医の負担軽減 主な疾患 切迫流産 （例） 主な疾患 500 切迫流産 月経時痛 下腹部痛 緊急避妊 異所性妊娠 H 20 H 21 H 22 H 23 （年） 奈良医大における産婦人科一次救急症例の受診数 280例／年 14 例／年 当直医の負担軽減

産婦人科一次救急チェックリスト 自由記載 名前 年 月 日生 才 住所 連絡先 かかりつけ医の有無 あり 無 帰省・旅行中 名前　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　日生　　　　才 住所　　　　　　　　　　　　連絡先 かかりつけ医の有無　　　あり　　　無　　　帰省・旅行中 　　　　かかりつけ医がある場合はかかりつけ医に連絡してください 意識レベル　　清明　　ぼんやり　　うつろ　　なし 主訴 　　　腹痛　（下腹部　　　上腹部） 　　　性器出血　（あり　　　なし） 　　　おりもの　　（あり　　　なし） 　　　外陰部の異常　　（痛み　　かゆみ　　外傷　　その他） 　　　月経の異常　　　（過多　　痛み　　遅れ） 　　妊娠　　（あり　　なし　　不明） 　　　　　　　　（　　　週　　　　か月　　予定日　　　　　　　　　　） 　　既往分娩歴　　（初産婦　　経産婦）　 　　既往歴　（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　） 自由記載

産婦人科一次救急連絡先 あり なし、不明 妊 娠 症 状 かかりつけ医 連絡先 下腹部痛 性器出血 帯下 外陰部痛 外陰部掻痒感 妊　娠 症　状 かかりつけ医 連絡先 あり あ　　り かかりつけ医 下腹部痛　性器出血　帯下　 外陰部痛　外陰部掻痒感　 外陰部外傷　　など な　　し 一次輪番施設（産婦人科） ありも受診不可 一次輪番施設（産婦人科） あ　　り かかりつけ医 な　し 感冒　嘔吐　下痢　便秘　 上腹部痛　　など 一次輪番施設（産婦人科） ありも受診不可 一次輪番施設（産婦人科） あ　　り かかりつけ医 眼科・耳鼻科・皮膚科・ 歯科疾患 な　　し 専門科 ありも受診不可 専門科 なし、不明 不正出血　帯下　外陰部痛　 外陰部掻痒感　 外陰外傷 過多月経　月経時痛　 緊急避妊　レイプ　など あ　　り かかりつけ医 な　　し 一次輪番施設（産婦人科） ありも受診不可 一次輪番施設（産婦人科） あ　　り かかりつけ医 下　腹　部　痛 な　　し 一般救急 ありも受診不可 一般救急

奈良県における母体搬送システム ハイリスク妊婦搬送コーディネーターの配置 ・照会は各施設の担当医（夜間・休日は当直医）が行っている 北部 県立奈良病院 医療施設 照会 照会 中南部 照会 奈良医大 他府県施設 照会 近大奈良病院　・　天理よろづ病院 ・照会は各施設の担当医（夜間・休日は当直医）が行っている ・大部分は所要時間30分以内、照会回数2～3回以内であるが、 　　　　　　　　　　所要時間≧1時間：13件/年 　　　　　　　　　　照会回数≧5回 ： 9件/年　　　　　のこともある 当直医の負担大 ハイリスク妊婦搬送コーディネーターの配置　（現在は中止）

経済的負担が軽減し、未受診妊婦の減少が期待される 妊婦健診に対する公費負担の拡充 未受診の主な理由 経済的理由 40% 多忙、面倒だった 36% 気付かなかった 14% 妊婦健診にかかる費用 約12万円 以前 現在 公費負担 2万円 9万円 自己負担 10万円 3万円 経済的負担が軽減し、未受診妊婦の減少が期待される

周産期医療に関わる人材の確保 医 師 ・周産期医療に関わる医師への手当て新設 分娩手当、 分娩直後新生児緊急医療業務手当 医　　師 ・周産期医療に関わる医師への手当て新設 　　　　分娩手当、　分娩直後新生児緊急医療業務手当 ・周産期医療を目指す学生、研修医への奨学金制度 　　　　奈良県医師確保修学研修資金 ・地域枠などによる医学部入学定員の拡大 　　　　緊急医師確保特別入学枠、地域枠 助産師・看護師 ・待遇、福利厚生の改善 ・周産期部門への増員 ・スキルアップのための支援体制充実 　　　　 メディカルバースセンター H19 H24 産科 23名 42 名 NICU 39名 53名

今後の課題 ・高次周産期医療施設の増床（特にNICU） ・産婦人科二次救急施設の設置 ・ハイリスク妊婦搬送コーディネーターの再配置 ・周産期医療に関わる人員の確保

ま と め 不幸な事案がきっかけであったが、行政と共に奈良県 産婦人科医会が中心となり周産期救急医療の再生に取 　不幸な事案がきっかけであったが、行政と共に奈良県 産婦人科医会が中心となり周産期救急医療の再生に取 り組んできたところ、一定の成果をあげることができた。 　しかし、依然として県外施設への搬送症例もあり、今後 さらなる充実に努める必要がある。