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総合評価 : 継続指導の必要性 □有 □無 吸入指導連絡票 患者氏名: 指導薬剤名: 患者ID: 1: 2: 3: 4: 指導日: 患者氏名:               患者ID: 指導薬剤名: 1: 2:               3: 4: 指導日:               保険薬局名: 担当薬剤師名: ☑ 該当する項目にチェックを入れて下さい。   (該当なし、は未記入のままでお願いします) 〈照会事項 : 直ちに処方元へ連絡・相談〉 □ デバイスの変更が直ちに必要です。   (吸気流速不足 ・ デバイスを全く使えない など) 〈連絡事項 : FAX・郵送等で連絡〉 □ デバイスの変更が可能なら検討をお願いします。   理由及び具体的変更提案がある場合      (                                  ) □ 吸入補助具の使用を開始しました。   □ スペーサー  □その他(                  ) □ 残薬が多数あり、処方調整行っています。 〈薬剤師より処方元への連絡:特記事項〉 総合評価 : 継続指導の必要性  □有  □無