グループC 左口栞 飯田啓太 伊藤珠未 木下恭輔 久保田真澄 福田瞳 生活保護の医療費不正受給について グループC 左口栞　飯田啓太 伊藤珠未　木下恭輔 久保田真澄　福田瞳

目次 生活保護制度とは 医療扶助の概要 医療費不正受給について 国の対策 解決するためには まとめ

生活保護制度 目的： 　－生活に困窮する方に対し、その困窮の程度に応じて必要な保護を行い、健康で文化的な最低限度の生活を保障するとともに、自立を助長すること 項目： 　　生活扶助　住宅扶助　医療扶助　介護扶助 　 　出産扶助　生業扶助　葬祭扶助　教育扶助

生活保護を受けるには… ～生活保護決定までの流れ～ 福祉事務所来所（面接＆相談） ↓ 申請受付＆資力調査 保護の要否判定 ↓決定されると 生活保護費支給 ８種類の扶助を合計した最低生活費

医療扶助は生活保護の中で重要視すべきもの 生活保護費の内訳 　（2010年度予算　約３兆３３００億円） 収入のない人の助けのイメージ 生活扶助 1兆1600億円 （34.7％） 住宅扶助 5000億円 （15.0％） 医療扶助 1兆5700億円 （47.2％） その他 1000億円 （3.1％） 約半分が医療扶助費 医療扶助は生活保護の中で重要視すべきもの 出典元：http://www.mhlw.go.jp/

医療扶助 生活保護適用されると… 医療費＝自己負担なし （全額医療扶助から支払われる） ※健康保険との違い 医療費＝自己負担3割＆保険料負担 ⇒ほぼ同じ医療サービス！！ タダで医療サービスを受けることができる

医療扶助の概略図 中央・地方政府 被保護者 ＝ 患者 公費（税） 医療券 医療サービス 福祉事務所（点検） 審査済みの 医療費の支払い 被保護者　　＝　　　患者 要否判定 医療券の交付 （申請時） 公費（税） 医療券 医療サービス 福祉事務所（点検） 審査済みの 医療費の請求 医療費の支払い （レセプト） 医療費の支払い 指定医療機関 　　（病院・診療所） 審査支払機関（審査） 医療費の請求

医療費の不正受給はなぜ起きやすいのか ①患者の窓口負担がない ⇒医療サービス量への関心が低い ②福祉事務所は医療についての知識がない ⇒医療機関に過剰な医療報酬を簡単に支払ってしまう ③医師誘発需要が起こっている ④貧困ビジネス

医療扶助の経済分析 （モラルハザード） D1.:需要曲線 S1.2：供給曲線 E1：均衡点 E2:均衡点 P D1 医療サービスの価格 E1 ＝一定 社会的損失 S2 E2 Q Q1 Q2 医療サービス量 受給者にとっては、医療サービスはタダであるのでQ2まで無駄に医療を受ける

向精神薬を買い取り、インターネットで転売 ただで向精神薬を大量にもらう 生活保護受給者 病院

医療費の不正受給はなぜ起きやすいのか ①患者の窓口負担がない 　⇒医療サービス量への関心が低い ②福祉事務所は医療についての知識がない 　⇒医療機関に過剰な医療報酬を簡単に支払ってしまう ③医師誘発需要が起こっている ④貧困ビジネス

医療扶助の概略図 医療についての 知識がほとんどない。 中央・地方政府 被保護者 患者 公費（税） 医療券・調剤券 医療サービス 要否判定 医療券・調剤券の交付 （申請時） 公費（税） 医療券・調剤券 医療サービス 福祉事務所（点検） 審査済みの 医療費の請求 医療費の支払い （レセプト） 医療費の支払い 指定医療機関 　　（病院・診療所） 審査支払機関（審査） 医療費の請求

医療費の不正受給はなぜ起きやすいのか ①患者の窓口負担がない 　⇒医療サービス量への関心が低い ②福祉事務所は医療についての知識がない 　⇒医療機関に過剰な医療報酬を簡単に支払ってしまう ③医師誘発需要が起こっている ④貧困ビジネス

医師誘発需要 医療サービス 供給者 （医師） 医療サービス需要者 （患者） 患者は医師に治療を委ねる 医師に有利な取引 情報格差 医療サービス 供給者 （医師） 少 医療サービス需要者 （患者） 多 患者は医師に治療を委ねる 豊富な医療知識 医師に有利な取引 供給側（医師）が需要量をコントロール

供給者（医師）誘発需要により、過剰な医療費が生じる 供給者誘発需要と需要曲線の動き P D1 D2 D1.2:需要曲線 S1：供給曲線 E1：均衡点 　（誘発需要前） E2:均衡点 　（誘発需要後） 医療サービスの価格 E1 E2 S1 P ＝一定 Q Q1 Q2 医療サービス量 過剰な医療費 本来の医療費 供給者（医師）誘発需要により、過剰な医療費が生じる

３食・ベッドでの生活 過剰な医療サービスを受け続ける ホームレス 健康保険証を保持していない　 そのまま病状の悪化を放置 緊急搬送されて 入院 ３食・ベッドでの生活 過剰な医療サービスを受け続ける 元の生活に戻りたくない！！ 病院の儲け

山本病院事件 2005年～2007年、奈良県の山本病院で、生活保護受給者に、 心臓カテーテル手術を勧めて、不要な手術をし、不当な 診療報酬を得ていた。さらに、心臓カテーテル手術を行ったよう 装ったりして、診療報酬を不正に受け取っていた。 2009年に、詐欺の疑いで病院事務長が逮捕された。 さらに、自己破産で、病院が封鎖されるに至った。 その後・・

医療費の不正受給はなぜ起きやすいのか ①患者の窓口負担がない 　⇒医療サービス量への関心が低い ②福祉事務所は医療についての知識がない 　⇒医療機関に過剰な医療報酬を簡単に支払ってしまう ③医師誘発需要が起こっている ④貧困ビジネス

貧困ビジネスとは ホームレスや派遣、請負労働者など 社会的弱者を顧客とするビジネス ※もともとは自分ひとりでは管理できない 　ホームレスや派遣、請負労働者など 　社会的弱者を顧客とするビジネス 　　※もともとは自分ひとりでは管理できない 　　　生活保護受給者のために 　　　NPO法人がはじめたもの。

貧困ビジネス ⇒ ⇒ 両者共謀 生活保護申請をさせ、生活保護受給者300人に同社が経営する診療所で診察をうけさせる。 大阪市内の 不動産会社の 経営するアパート 生活保護受給者300人 両者共謀 ⇒ ⇒ 生活保護申請をさせ、生活保護受給者300人に同社が経営する診療所で診察をうけさせる。 そして、医療扶助を不正受給した。

国の対策 ◎生活保護等レセプト管理システム 《従来》 毎月、数万から数十万規模で届く、紙レセプトの中から、自治体の担当者が不正を点検。 　毎月、数万から数十万規模で届く、紙レセプトの中から、自治体の担当者が不正を点検。 →多くの中から不正を発見するのは困難 《今回》 　電子化されたことによって、不正の点検作業が早くなった。

不正受給監視の主な流れ 自治体の担当者がソフトでレセプトを検索し、 過剰受診などの疑いがある対象者を抽出 ↓ 自治体の嘱託医と協議 主治医や本人から聞き取り調査 嘱託医と協議、改善が必要か判断 適正受診を指導 法にもと基づく指導・指示 生活保護の変更、停止、廃止を検討 必要な場合 改善されず 改善されず

果たして不正受給は減るのか 《例》 ・180日を越えての入院 ・月15日以上の通院が3ヶ月以上続いている などの検索が可能。 　などの検索が可能。 　これによって、過剰受診が疑われる受給者や医療機関の特定が可能。 検索に引っかかった人に対して 自治体が指導を行う！ 医療不正受給問題も解決

「月180日の入院」が対象となるなら、179日で退院してまた入院をする。 しかし！！！！！ 　「月180日の入院」が対象となるなら、179日で退院してまた入院をする。 　その場合、点検の際に引っかからない。 電子化しても抜け道はある

指導対象者を特定することは可能！ しかし、情報の非対称性の問題から 「不正」とは言い切れない。 もし、主治医に「これは必要な治療」 といわれたらお手上げ・・・。 根本的な解決にはならない

解決するためには ①生活保護者も医療費の一部負担をする ②自治体に医療の知識をもった人を雇う ③不正受給者に対して厳しい処罰を行う

《現在》 生活保護者の医療費負担なし ①生活保護者も一部負担 自分の財布からお金が出ることにより 過剰なサービスを断るようになる

医療扶助の経済分析に 一部負担を取り入れると… D1.2:需要曲線 S1：供給曲線 E1：均衡点 E2:均衡点 E3:均衡点 D1 医療サービスの価格 E1 S1 P ＝一定 社会的損失 E3 S3 0.1P E2 S2 Q Q1 Q3 Q2 医療サービス量 患者が一部負担することで社会的損失を減らすことができる

《現在》 情報の非対称性により 主治医が”必要”ということに、反論できない。 ②自治体に医療の知識をもった人を雇う 主治医と対等に話ができる 《現在》 情報の非対称性により 主治医が”必要”ということに、反論できない。 ②自治体に医療の知識をもった人を雇う 主治医と対等に話ができる

《現在》 生活保護の不正受給返還３割 告発わずか0 《現在》 生活保護の不正受給返還３割 告発わずか0.2％ 処罰も甘い ③不正受給対象者に対して厳しい処罰 不正受給は減る 起きたとしても返還させる

解決策のデメリット 生活保護者が必要な医療を受けられなくなる 人件費はどこからだす？ 告発させる方法は？

まとめ 不正受給はなくすべきである！ たとえデメリットがあったとしても、 医療費の不正受給をなくすことによって 得られるメリットのほうが多い。 具体的な制度設計を政府は もっと考えるべきである 不正受給はなくすべきである！