Targeted Temperature Management at 33℃ versus 36℃ after Cardiac Arrest 消化器・一般外科　久恒靖人

ABSTRACT Background Unconscious survivors of out-of-hospital cardiac arrest have a high risk of death or poor neurologic function. Therapeutic hypothermia is recommended by international guidelines, but the supporting evidence is limited, and the target temperature associated with the best outcome is unknown. Our objective was to compare two target temperatures, both intended to prevent fever. Methods In an international trial, we randomly assigned 950 unconscious adults after out-of- hospital cardiac arrest of presumed cardiac cause to targeted temperature management at either 33°C or 36°C. The primary outcome was all-cause mortality through the end of the trial. Secondary outcomes included a composite of poor neurologic function or death at 180 days, as evaluated with the Cerebral Performance Category (CPC) scale and the modified Rankin scale. Results In total, 939 patients were included in the primary analysis. At the end of the trial, 50% of the patients in the 33°C group (235 of 473 patients) had died, as compared with 48% of the patients in the 36°C group (225 of 466 patients) (hazard ratio with a temperature of 33°C, 1.06; 95% confidence interval [CI], 0.89 to 1.28; P=0.51). At the 180-day follow-up, 54% of the patients in the 33°C group had died or had poor neurologic function according to the CPC, as compared with 52% of patients in the 36°C group (risk ratio, 1.02; 95% CI, 0.88 to 1.16; P=0.78). In the analysis using the modified Rankin scale, the comparable rate was 52% in both groups (risk ratio, 1.01; 95% CI, 0.89 to 1.14; P=0.87). The results of analyses adjusted for known prognostic factors were similar. Conclusions In unconscious survivors of out-of-hospital cardiac arrest of presumed cardiac cause, hypothermia at a targeted temperature of 33°C did not confer a benefit as compared with a targeted temperature of 36°C. (Funded by the Swedish Heart–Lung Foundation and others; TTM ClinicalTrials.gov number, NCT01020916.)

目的 ・院外で心停止となった意識消失患者は、死及び脳神経学的異常を来す危険性が高い。 ・低体温療法は国際的な蘇生のガイドラインでも推奨されている。 ・これらはCochrane reviewによって支持されているが現在の治療法に関してさらなる調査の必要があると考えられる ・33℃と36℃のレジメンでのBenefit and harmを調査する目的で今回のTrialを施行した。

方法 対象 ヨーロッパとオーストラリアの36施設のICUで実施 方法　対象 ヨーロッパとオーストラリアの36施設のICUで実施 院外で心臓が原因と推定される心停止に陥った18歳以上の患者（GCS<8） 33℃管理群と36℃管理群にランダムに振り分け36時間介入 28時間後から両群とも0.5℃/hずつ37℃になるまで緩徐に復温 36時間後よりSedationを切り始めた。

Follow up and outcomes ・180日間follow up ・primary outcomeはtrial終了時点で死亡数 ・secondary outcomeは180日間で modified Rankin scaleで4～6、cpcで3～5で定義された神経機能の低下、死亡とする

除外基準 ・蘇生後、自然な循環動態に戻るまで240分以上のIntervalがあった ・目撃者がいない ・心停止の原因が頭蓋内出血や脳卒中 ・発見時の体温<30℃

結果 2010年11月～2013年1月までに950人の患者が登録された 476人が33℃、474人が36℃にランダムに振り分けられたが、最終的には33℃が473人、36℃が466人となった。 Table1を見ると分かる通り、2つのグループ間は同じような性質であった

結果 両方のグループで、24％の患者はIntravascular cooling catheterで冷却され、残りは、体表のcoolingを行い体温を調節した。 28時間後から両群とも0.5℃/hずつ37℃になるまで緩徐に復温

結果 33℃　235/473（50％）死亡 36℃　225/466（48％）死亡 両群間でCPCやMRSを使用した180日間に渡る比較で死亡率や神経学的逸脱に有意差は認めなかった。

結果 両群間における神経学的Score CPCとMRSに有意差は認めなかった 33℃では439/472人 36℃では417/464人 33℃では439/472人　36℃では417/464人 に深刻な問題が多数発生した。 特に低カリウム血症は33℃グループに多く認められ、p=0.02で有意差を認めた。

考察 心停止後の低体温療法は、国際ガイドラインによって推奨されているが、バイアスがある、サンプルが少ない 今回のtrialのバイアス ①ICUのスタッフが患者がICUにいる間、どの体温管理に割り当てられたかを知っている ②１つの国ではランダム化する前に代理人による同意を必要としたため、数人の患者が除外された。 ③どの薬でどのようにSedationしたか詳細なデータがない （各々の病院、または医師の裁量に任されている）

まとめ 今回のTrialでは、病院外で心停止した意識障害のある患者に対する３３℃での低体温療法は、36℃での治療と比較して有益であるという証拠は見られなかった。