SSCG 2012

F 感染防止 （Infection Prevention） E 感染巣コントロール（Source Control） D 抗菌薬治療 （Antimicrobial Therapy）

D 抗菌薬治療 （Antimicrobial Therapy）

1 敗血症性ショック（Grade 1B），敗血症性ショックでない 重症敗血症（Grade 1C）と認識してから最初の1時間以内の 有効な経静脈的抗菌薬投与を治療目標とすべきである．

2a 初期経験的抗菌薬治療は，原因と考えられる病原体全て（細菌，真菌，ウイルス）に活性を有し，敗血症の原因と 推定される組織内に適切な濃度で移行する1つ以上の薬剤 　で行うことを推奨する（Grade 1B）． 経験的抗菌薬選択の指標 　・基礎疾患　既往歴　副作用歴 　・最近3か月の抗菌薬使用歴 　・地域のバイオグラム 　・以前の定着　感染の原因菌

カルバペネムを使用する可能性があるとき ①市中肺炎、人工呼吸器関連肺炎、院内肺炎で緑膿菌のリス クがあるとき 　クがあるとき ②カテーテル感染　医療行為関連尿路感染症 ③院内発症腹腔内感染症 ④複雑性皮膚軟部感染症 (海水淡水への暴露　糖尿病関連　虚血肢　医療行為関連行為) ⑤脳神経外科術後髄膜炎 ⑥好中球減少症 ⑦院内発症でフォーカス不明

緑膿菌リスク 市中感染症 ステロイドの長期使用 慢性の重症呼吸器疾患 アルコール依存症 度重なる抗菌薬への暴露 院内感染症 入院が5日間以上 　市中感染症 　　ステロイドの長期使用 　　慢性の重症呼吸器疾患 　　アルコール依存症 　　度重なる抗菌薬への暴露 　院内感染症 　　入院が5日間以上 　　3か月以内の抗菌薬使用歴 　　施設地域で緑膿菌が無視できない 　　免疫不全 　　3か月以内で2日以上の入院歴 　　維持透析

カルバペネムを使わざるを得ない時 ①過去3か月以内に第4世代セフェム、TAZ/PIPCの投与歴がある 　②当該施設の緑膿菌の感受性がカルバペネムにしかない時 　③当該施設のAcinetbacter　baumannii　 　　ESBL産生菌が無視できないとき 　④カルバペネムしか有効でない 　　陰性桿菌を保菌している患者

4a 　各患者の疾患とローカルパターンに基づいた最も可能性 　の高い病原体に活性を有する抗菌薬で経験的治療はなさ 　れるべきである．重症敗血症を伴う好中球減少患者 　（Grade 2B），Acinetobacter属やPseudomonas属といっ 　た難治性多剤耐性菌による感染症（Grade 2B）において　 　は，抗菌薬を併用した経験的治療を行ってもよい．

4a 　呼吸不全や敗血症性ショックを伴う重症感染症患者で 　は，緑膿菌菌血症では，広域スペクトラムのβラクタム 　系抗菌薬にアミノグリコシド系またはフルオロキノロン 　系を併用してもよい（Grade 2B）． 　同様に，肺炎球菌菌血症による敗血症性ショック患者で 　はβラクタム系にマクロライドを併用してもよい 　　　　　　　　　　（Grade 2B）．

4b 　重症敗血症患者に経験的に抗菌薬併用療法を行う場合， 3-5日間よりも長く行うべきではない．感受性が判明す れば直ちに最も適切な単剤治療にde-escalationされるべき である（Grade 2B） 例外として，特に緑膿菌敗血症や 　心内膜炎においてはアミノグリコ 　シド系単剤治療は一般的に避ける 　べきであり，このような場合の抗 菌薬併用療法は許容される．

2ｂ 　抗菌薬のレジメンは，耐性菌増殖を防ぎ，薬剤毒性 　を減らし，コストを減らすためのde-escalaionが可能 　であるか，毎日評価を行うべきである（Grade 1B）． 3 　敗血症と診断したが，その後感染の根拠が 　認められない患者においては，プロカルシ 　トニンや同様のバイオマーカーが低値であ 　ることを経験的治療の中止 　するために使用してもよい 　　　　　（Grade 2C）．

5 　臨床的に抗菌薬の治療期間は典型例では7-10日間で 　よい．ただし，治療反応性が遅い，ドレナージ不能 　の感染巣，黄色ブドウ球菌菌血症，真菌感染症やウ 　イルス感染症，好中球減少症を含む免疫障害のある 　患者ではより長期間の治療が必要となるかもしれな 　い（Grade 2C）．

6 　重症敗血症，敗血症性ショックの原因がウイルスであれ 　ば，できるだけ速やかに抗ウイルス薬を開始する 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（Grade 2C）． 7 　高度炎症の状態にある患者で感染症が原因でないと判断 　した場合は抗菌薬を使用しないことを推奨する 　　　　　　　　　　　　　　　　　　（Ungraded）．

E 感染巣コントロール （Source Control）

1 緊急で感染巣コントロールが必要な解剖学的に特異な 感染巣（例えば壊死性軟部組織感染症，腹膜炎，胆管炎，腸管壊死）を検索し，その診断と除外をできる限り速やかに行い，可能ならば診断から12時間以内に感染巣コントロールを行うことを推奨する（Grade 1C）． 2 感染性膵壊死が感染巣であると 判明した場合は，組織壊死の範 囲が判明するまで待機してから 外科的介入を行ってよい 　　　　　　　　（Grade 2B）

3 　重症敗血症患者で感染巣コントロールが必要である場　 　合は，最も侵襲が少ない処置で効果的な介入（例えば 　膿瘍に対しては外科的ドレナージよりも経皮的ドレ 　ナージを選択する）を行うべきである（Ungraded）． 4 　血管内カテーテルが重症敗血症， 　敗血症性ショックの感染巣である 　ならば，他の血管ルートを確保し 　た後，直ちに感染カテーテルを抜 　去すべきである。 　（Ungraded）．

F 感染防止 （Infection Prevention）

1 　選択的口腔除菌（SOD）と選択的消化管除菌（SDD）は　 　人工呼吸器関連肺炎（VAP）を減らす方法として導入・ 　調査されるべきである．この予防策は，当該方法が有効 　と考えられる医療施設や地域で行ってもよい（Grade2B）． 2 ICUの重症敗血症患者の人工呼吸器 関連肺炎（VAP）のリスクを減少さ せるため，口腔咽頭除菌目的でグル コン酸クロルヘキシジンの口腔内塗 布を行ってもよい（Grade 2B）．

主にカルバペネムが主軸 カルバペネム無効 　　MRSA，MRCNS 　 Enterococcus spp Mycobacterium spp Stenotrophomonas maltophilia Legionella pneumophila Corynebacterium jeikeium Clostridium difficile Barkholderia cepacia True Funges，Virus New Delhi Metallo-beta-lactamase (NDM-1) Rhodococcus equi Multiple Drug Resistant Pseudomonas aeruginosa(MDRP) 　　Multiple Drug Resistant Acinetobacterbaumanii(MDRAB) Carbapenem Resistant Pseudomonas aeruginosa