コンソーシアム等名称： ○○ 事業名： △△ 代表団体名： □□ 参加団体： ▲▲、■■ 協力団体： ●●、◎◎ 実施地域： ×× サービス等領域： ⅰ）「健康の気付き～健診～治療・健康増進」の一貫した生活習慣病予防を提供する事業 ⅱ）地域包括ケアシステムと連携した介護予防を提供する事業 ⅲ）社会参加促進を通じた生涯現役社会の構築を行う事業 ⅳ）地域内の企業における健康経営実施を支える事業 ⅴ）その他、上記のテーマには該当しないが、地域における健康課題の解決に資する、横展開可能かつ持続的な事業モデルの構築に適した事業 連携している地域版協議会： ＊＊ 連携している地方経済産業局： ＠＠ 本実証における有料サービス提供の有無 あり／なし 事業費： ￥○○○，○○○－ 事業概要： （200字以内） ※ ※ ※ ※ ※ ※ ※ ※ ※ ※ ※ ※ ※ ※ 単独事業者での応募にあたっては、コンソーシアム等名称、参加団体の記入は必要ありません。 枠内の赤文字部分を記入 サービス等領域は右記より選択し、該当する数字を〇囲みすること。 　　（複数選択可） 連携している地域版協議会からの推薦書類等が取得可能な場合は、当該書類を添付すること。 事業費は、様式4「見積書」の合計額（8%税込み）を記入すること。

【1 本実証の目的】 事業の背景 事業の概要 本実証の目的 記述内容 【1　本実証の目的】 以下、本年度行う事業を「本実証」、最終的に創出するヘルスケアビジネスを 「事業」と記載しています。 記述内容 ・ 最終的に創出を目指す事業の背景・概要を踏まえ、本実証の目的を記載する。 枠内の赤字文字部分をそれぞれ記載してください。 枠は削除しないでください。ただし、適宜枠のサイズは適宜変更して構いません。 事業の背景 事業の概要 ①事業の最終的なターゲット ②ターゲットのあるべき姿 ⑤具体的な解決策 事業の最終的なターゲットを記載する （例） ①市民 ②地域事業者 ターゲットをどのような状態にしたいか記載する （例） ①高齢になっても健康づくり、社会参加を続けられる ②地域ニーズにあった製品・サービスを開発・提供できる ④の問題点を解消するための解決策を記載する （例）・健康づくりを志向する市民の会員化・会員組織を活かした事業者向けテストフィールドの提供・これらを自律的に運営するための民間組織の立ち上げ ⑥事業の内容 解決策を講ずるための具体的な事業内容を記載する （例）会員向けサービスとして市民向けに健康づくりの場を提供する。市民ニーズにあった健康情報、個人の健康データ蓄積サービスを提供することで有料会員化する。事業者向けサービスとして製品・サービス開発を行う場を提供する。具体的には個人会員を集めたアイディア創出・リビングラボやプロトタイプ製品の実証・相談の場を提供する。 ③現状 あるべき姿の実現のために、現状は誰によってどのような事業やサービス、取り組みなどが行われているかを記載する （例）市が健康産業振興協議会を立ち上げ、民間企業X社、XX団体などが参画し健康寿命延伸都市の実現に向けた産業振興に取り組み、・・・ 本実証の目的 ④現状の問題点・ニーズ ⑦実証の目的と成果指標 ③の現状を踏まえ、あるべき姿を実現するためにどのような問題があるかを記載する （例）市が主導する協議会では行政側のヒト・モノ・カネの不足により持続性が乏しい。また、専門知識を有する人材もいないことから具体的なヘルスケア産業創造のための実践の場をつくることができずにいた。・・・ 上記事業の実現にあたり、本実証の目的と成果指標（定量・定性）を記載する。 （例）実証により、ヘルスケア産業に特化したリビングラボのビジネスモデルを構築する。成果指標として、個人向け、事業者向けサービスの開発、持続可能な運営基盤の構築、市民会員数X名、参画事業者数X件・テストマーケティング実施数X件、・・・ 2

【2 事業の背景】 【2.1 事業の背景（詳細）】 記述内容 ・ 最終的に創出を目指す事業の背景について具体的に記載する。 【2　事業の背景】 【2.1　事業の背景（詳細）】　 記述内容 ・ 最終的に創出を目指す事業の背景について具体的に記載する。 実施地域の課題を記載すること。 事業の必要性について明確に記載すること。 事業の最終的なターゲットを具体的に記載すること。 事業の最終的なターゲットをどのようにしたいかを記載すること。 それらが地域の課題とどう関連するかを記載すること。 ターゲットのあるべき姿の実現のために何が問題となっているかを記載すること。 3

【2 事業の背景】 【2.2 事業に関するこれまでの取り組み】 ① 記述内容 【2　事業の背景】 【2.2　事業に関するこれまでの取り組み】 ① 記述内容 ・最終的に創出を目指す事業に関して、地域によるこれまでの取り組みの内容について記載する。 最終的に創出を目指す事業について、現状における地域（自治体や都道府県等）の役割やこれまでの取り組みを記載すること。 取り組みの内容としては、例えば以下のようなものが考えられる。 （類似のサービス提供実績、事業展開地域での利用者ニーズに関するアンケート調査の実施、利用者拡大のためのサービスツール・インセンティブ付商品等の開発・検討、プロモーション手法等の調査・検討、事業関係者間における協議会の設置・開催等） これまでの取り組みにおいて、最終的に創出を目指す事業で提供しようと考えているサービスの有効性（利用者の健康改善効果、医療費適正化効果等）や市場性を示すものがあれば記述すること。 地域が主体となり、地域住民等に対して実施している健康増進の取り組み等がある場合は、その取り組みについても記載すること（その成果が本実証の目的や内容と連動していることを期待します）。 「健康宣言」等、地域の理念として「健康」を示している場合には、その内容を記載すること。 地域が主体となり単独で実施している取り組みについて記載すること。 保険者と連携した取り組みをしている場合は、その内容、保険者との役割分担を記載すること。 取り組みにおいて、外部事業者（保健指導・運動指導事業者等）を活用している場合には、その内容を記載すること。 これまでの取り組みの内容がよく分かるよう、取り組みの成果に関する資料等（アンケート結果のポイント、顧客ニーズ分析結果、プロモーション効果測定調査資料、協議会のメンバー構成等）をここに加えていただいても結構です。 4

【2 事業の背景】 【2.2 事業に関するこれまでの取り組み】 ② 【2　事業の背景】 【2.2　事業に関するこれまでの取り組み】 ② 記述内容 ・最終的に創出を目指す事業に関して、地域版協議会によるこれまでの取り組みの内容について記載する。 現状における地域版協議会の設置状況、地域での役割やこれまでの取組を記載すること。 　　　　・　設置時期、メンバー、事務局、会員数、会費等の概略について記載すること。 　　　　・　経済産業省ＨＰへの掲載の有無、各地方経済産業局との連携状況についても記載すること。 　　　　・　首長のコミットメントを得ている場合には、それがわかる書類添付等により明示的に記載して下さい。 　　　　・　協議会が現時点では設置されていないが年度（前期中が望ましい）に設置予定の場合、その準備会合等の開催状況　 　　　　　　等、開催までの準備熟度について記載して下さい。 取組の内容としては、例えば以下のようなものが考えられる。 協議会としての会議等開催状況、これまでに構築したヘルスケアビジネス創出基盤、セミナーやワークショップ等の開催状況、地域医師会をはじめとする各種医療専門団体等との連携状況、地方銀行等との資金的連携状況等 このほか、最終的に創出を目指す事業で提供しようと考えているサービスの有効性（利用者の健康改善効果、医療費適正化効果等）や市場性を示すものが、これまでの取組においてあれば記述すること。 地域版協議会による健康増進の取組等がある場合は、その取組についても記載すること。 「健康宣言」等、協議会の理念として「健康」を示している場合には、その内容を記載すること。 地域版協議会が主体となり単独で実施している取組について記載すること。 保険者と連携した取組をしている場合は、その内容、保険者との役割分担を記載すること。 取組において、外部事業者（保健指導・運動指導事業者等）を活用している場合には、その内容を記載すること。 これまでの取組の成果を踏まえた連動性のある提案を記載すること。 これまでの取組の内容がよく分かるよう、取組の成果に関する資料等を図表等を用いてわかりやすく説明して下さい。 5

【2 事業の背景】 【2.2 事業に関するこれまでの取り組み】 ③ 【2　事業の背景】 【2.2　事業に関するこれまでの取り組み】 ③ 記述内容 ・最終的に創出を目指す事業に関して、事業実施主体によるこれまでの取り組みの内容について記 載する。 最終的に創出を目指す事業について、現状における事業実施主体の役割やこれまでの取り組みを記載すること。 取り組みの内容としては、例えば以下のようなものが考えられる。 （類似のサービス提供実績、事業展開地域での利用者ニーズに関するアンケート調査の実施、利用者拡大のためのサービスツール・インセンティブ付商品等の開発・検討、プロモーション手法等の調査・検討、事業関係者間における協議会の設置・開催等） これまでの取り組みにおいて、最終的に創出を目指す事業で提供しようと考えているサービスの有効性（利用者の健康改善効果、医療費適正化効果等）や市場性を示すものがあれば記述すること。 事業実施者（代表団体及び全ての参加団体）については、自社内従業員等に対する健康増進の取り組みについても記載すること（その成果が本実証の目的や内容と連動していることを期待します） 。 「健康宣言」等、自社理念として「健康」を示している場合には、その内容を記載すること。 企業等実施主体が単独で実施している取り組みについて記載すること。 保険者と連携した取り組みをしている場合は、その内容、保険者との役割分担を記載すること。 取り組みにおいて、外部事業者（保健指導・運動指導事業者等）を活用している場合には、その内容を記載すること。 参加団体数分記載すること。 これまでの取り組みの内容がよく分かるよう、取り組みの成果に関する資料等（アンケート結果のポイント、顧客ニーズ分析結果、プロモーション効果測定調査資料、協議会のメンバー構成等）をここに加えていただいても結構です。 6

【3 事業の概要】 【3.1 事業の全体像と本実証の位置づけ】 記述内容 ・ 最終的に創出を目指す事業の全体概要を記載する。 【3　事業の概要】 【3.1　事業の全体像と本実証の位置づけ】 事業の全体概要図では以下を記載してください。 想定する事業への関与主体（サービス利用者、サービス提供に関与する関係者等） 上記関与主体間でやりとりされるもの（サービス・商品等、情報、お金、人など） 記述内容 ・ 最終的に創出を目指す事業の全体概要を記載する。 本実証期間によらず、最終的に創出を目指す事業の全体概要についての説明（基本的な考え方、サービス提供に関わる各主体の役割、サービス利用者等）を記載するとともに、事業の全体概要を分かりやすく整理した概要図（イメージ例は下図）を記載すること。 概要図に最終的に創出を目指す事業のうち、既に実施している部分、本実証における検証部分が分かるよう明示すること。 本実証実施による成果が、事業全体概要図のどこで活用されるのか（下図記載の吹き出し）を明示すること。 事業の全体概要図と事業実施イメージ例 事業実施による成果（例） 成果②の活用 ○○社 （協力団体） 成果③の活用 事業コンソーシアム 実証する部分 本実証において 成果①：○○プロモーション手法 ○○サービスの提供、○○人材の派遣 （株）○○ （○○サービス提供） 健康投資 成果①の活用 ○○予防・生活支援サービスへの保険者からの介入方法として活用 ○○サービスの 提供 〇〇社 （協力団体） （株）○○ （○○システム・商品開発） ○○データ の提供 ○○サービスの料金支払 成果②：○○予防指標 医療法人○○ （ ○○サービス提供） 既に実施している部分 サービス利用者 ○○ハイリスク者 (○○住民） 保険者の介護予防促進、効果測定に活用 ○○サービスの提供 ○○サービスの料金支払 NPO法人○○ （○○サービス提供） ○○保険者 （協力団体） ○○データ の提供 成果③：○○連携ガイドライン ○○サービスの提供 連携 地域版協議会 （連携団体） 〇〇保険者と○○事業者との連携モデル構築に活用 ○○サービスの料金支払 7

【3 事業の概要】 【3.2 具体的な事業内容】 ・ 最終的に創出を目指す事業の内容を具体的に記載する。 記述内容 【3　事業の概要】 【3.2　具体的な事業内容】 記述内容 ・ 最終的に創出を目指す事業の内容を具体的に記載する。 ・ 本実証で実施する内容と将来的に実施する内容は明確に分けて記載する。 事業の視点・方針と全体のスキーム・概要を記載すること。 全体スキームを構成する各項目の実施内容を具体的かつ詳細に記載すること。 実施項目の設定から実施、成果の活用までの流れが理解しやすい記載方法を心がけること。 実施内容に新規性・独創性等を有する場合は、それを示すこと。 有料サービス提供を行う場合は、その対象顧客・内容・想定単価を示したうえで、本実証における収益目標を示すこと。 公募要領の実施要件を踏まえ、提案する事業内容に沿った実施内容を記載すること。（具体例は以下） ⅰ）「健康の気付き～健診～治療・健康増進」の一貫した生活習慣病予防を提供する事業 健康への気づきをもたらし、受診や予防活動への行動変容を促すサービス 医療機関における診療等と連携した生活習慣改善のためのサービス 　　等を創出するとともに、上記サービスが法定検診や診療と併せて切れ目無く提供できる連携体制の整備 ⅱ）地域包括ケアシステムと連携した介護予防を提供する事業 地域包括ケアシステムと連携した民間の介護予防サービス（運動・食事指導、認知機能改善サービス、見守り、買い物支援、生活支援サービス等）の創出 ⅲ）社会参加促進を通じた生涯現役社会の構築を行う事業 高齢者が社会参加するための場を整備するとともに、その主体的かつ継続的な参加を促すシステムの構築 高齢者が最期まで地域で自分らしい暮らしを続けることができるよう、医療・介護等の分野を中心とする事業者が連携して支え合うシステムの構築 ⅳ）地域内の企業における健康経営実施を支える事業 複数企業が連携して、従業員やその家族等の健康管理を行うためのサービスの創出 8

【4 本実証の目的】 【4.1 本実証の目的（詳細）】 記述内容 ・ 本実証で目指す成果と成果指標、検証方法を記載する。 【4　本実証の目的】 【4.1　本実証の目的（詳細）】 記述内容 ・ 本実証で目指す成果と成果指標、検証方法を記載する。 本実証によってどのような成果を目指し、誰が、誰に対して、何を、どのような手法で実施するのか、具体的に記載すること。 実証結果の成果検証を行うための成果指標について定義し、具体的な検証方法を示すこと。 成果指標に対する目標を記載すること。 実証対象数、目標値等については、定量的な数値で示し、その実現可能性も示すこと。 実証を効率的かつ効果的に遂行するために、実施方法について創意工夫している点があれば示すこと。 事業の実施により、どのような基盤等が構築され、何が実現できるのか等の具体的な成果の活用方法を示すこと。 具体的に活用が想定される企業・団体名、活用分野・領域等について可能な限り記載すること。 公募要領の実施要件を踏まえた実施方法を記載すること 「3　事業の概要」と「6.1　実施スケジュール」で記載する本年度の実施事項の内容と整合させること サービス提供による実証を行う場合は提供回数・期間や対象者数、アンケートやヒアリングをする場合にはサンプル数などを詳細に記載すること 9

【5 事業化の計画】 【5.1 事業化までの計画】 記述内容 【5　事業化の計画】 【5.1　事業化までの計画】 記述内容 ・ 本実証において想定される成果を踏まえて、事業化までの具体的な計画を記載する。 事業展開を行う際の事業化計画について平成28年度～平成30年度の3年間の記載を行うこと。 事業主体となる企業・団体名、連携先の企業・団体名等（地域版協議会を含む）とその役割を記載すること。 自治体との連携方法及び自治体との事業の進め方を記載すること。 事業化までの具体的なアクションプラン（例えば、フェーズ別の課題及びその対応方針）を記載すること。 事業化に向けた収支計画について記載すること。 事業化に向けて、本実証の実施内容が事業化計画のどこに位置づけられるのかを明確に記載すること （例えば、今後、都道府県・市町村が策定する地方版「総合戦略」における本実証の位置づけや関係性等について、 該当がある場合は、記載すること）。 事業化計画の記載例 （「××××株式会社」の事業化計画） 10

【5 事業化の計画】 【5.2 事業化までに想定する障壁】 記述内容 ・事業化に向けて想定する障壁やリスクと対応策を記載する。 【5　事業化の計画】 【5.2　事業化までに想定する障壁】 記述内容 ・事業化に向けて想定する障壁やリスクと対応策を記載する。 最終的に創出を目指す事業のリスクについて記載すること。 最終的に創出を目指す事業を実施する上で、現状、認識しているリスクと対応策を記載すること（例えば、人口流出、財政悪化、制度の未整備、担い手不足等）。 事業化を目指す事業分野・領域において、現状、認識しているリスクと対応策を記載すること（例えば、不明確な基準制度、接触の可能性のある規制、人手不足や採算性等）。 事業そのものの事業性に関わるリスクについては、現時点での対応方針も記載すること。 事業化に向けた障壁について記載すること。 事業化の障壁となる規制・制度上の課題（グレーゾーン解消制度あるいは企業実証特例制度の利用につながる可能性のある場合には、それらの記載も含む） があれば記載し、その対応策も記載すること。 11

【5 事業化の計画】 【5.3 事業化による波及効果】 記述内容 ・ 事業化により期待される成果の活用方法・波及効果を記載する。 【5　事業化の計画】 【5.3　事業化による波及効果】 記述内容 ・ 事業化により期待される成果の活用方法・波及効果を記載する。 事業化により期待される中長期的な成果を記載すること。 本実証で得られる成果の汎用的・標準的、または応用的な活用・展開による市場創出シナリオを示すこと。 地域課題がどのように解決されるのか、及び地域課題の解決による将来的なメリットを示すこと。 新産業の育成、医療費の適正化、国民の生活の質の向上の一石三鳥に加え、四鳥目となる地域の新産業・ 雇用創出の加速化に関して、どのような成果があるのかを示すこと。 【重要】健康寿命延伸産業創出の観点から、本実証における成果が広く展開されることを前提に、波及効果及び効果指標については詳細に記載してください。また、波及に至る論理的整合性が担保されるよう記載してください。 効果指標については、定量評価可能な指標としてください。 事業成果による波及効果（例） 効果指標（例） シニア人材の雇用創出効果 シニア人材雇用率○％向上 自治体財政の改善 自治体税収○％向上 医療費適正化効果 重症化防止により〇〇％医療費適正化効果 健康改善効果 要介護認定者数の〇％減少 新産業創出効果 経済波及効果〇〇円 12

【6 本実証の実施計画】 【6.1 実施スケジュール】 記述内容 ・ 本実証の実施スケジュールを記載する。 記述例 【6　本実証の実施計画】 【6.1　実施スケジュール】 記述内容 ・ 本実証の実施スケジュールを記載する。 本実証の開始（７月下旬予定）から終了（平成２９年２月末）までのスケジュールを記載すること。 今回の事業の実施事項に対して、その成果物と実施するコンソーシアム構成団体等（代表団体、参加団体、もしくは外注する場合は「外注先」と記載）を記載すること。 事業を効率的に進めるためのスケジュール上の創意工夫等がある場合は示すこと。 記述例 「実施事項」は、「1.6　事業の実施内容」「1.7 事業の実施方法」で記載する本年度の実施事項と整合させること 各「実施事項」は、必要に応じてさらに細分化し、内訳の項目を設定すること スケジュールは１週間単位で作成すること 13

【6 本実証の実施計画】 【6.2 実施体制・役割】 記述内容 ・ 本実証の実施体制・役割を記載する。 記述例 記述例 【6　本実証の実施計画】 【6.2　実施体制・役割】 ・以下に示した形式（図・表）で記載すること。 ・協力団体については、提案時点での協業確度を記載すること。 　（調整済み、調整中、今後調整予定など） 単独事業者での応募にあたっては、単独事業者内での実施体制、人員の役割等を記載すること。 記述内容 ・ 本実証の実施体制・役割を記載する。 プロジェクトリーダー及びサブリーダーには、組織の長（会長、社長、事業部長等）ではなく、実際に本プロジェクトの運営推進に関わる人を任命すること。 予定している全ての団体を記載するとともに、コンソーシアム内の役割・体制を記載すること。また、連携する地域版協議会及び地方経済産業局とコンソーシアムの関係性を記載すること。 代表団体（申請団体）におけるプロジェクト内の役割・体制を記載すること。 事業計画の立案、事業実施における全体把握・管理を中心的に担う人員については、保有するノウハウ・能力等について記載し事業全体を問題なく推進できることを説明すること。 記述例 コンソーシアム 記述例 代表団体（申請団体） 代表団体：○○ プロジェクトリーダー 参加団体：×× 参加団体：□□ 参加団体：△△ 再委託先管理担当 サブリーダー 会計担当 協力団体：△□地域版協議会 （調整済み） 協力団体：○□（調整中） ●●実施担当 ■■実施担当 ▲▲実施担当 関係事業者（例） 従事予定者数 役割 代表団体 ○○ ×人 XXXXXXX 参加団体 ×× □□ △△ 協力団体 ○□ △□ 担当者 役割 作業内容 XXX XXXXX プロジェクトリーダー XXXXXXX サブリーダー 会計経理担当 ○○実施担当 ■■実施担当 ▲▲実施担当 14

【6 本実証の実施体制】 【6.3 個人情報保護方針】 記述内容 ・ 事業における、個人情報保護の考え方や対策・運用方法を記載する 【6　本実証の実施体制】 【6.3　個人情報保護方針】 記述内容 ・ 事業における、個人情報保護の考え方や対策・運用方法を記載する 本実証実施における個人情報保護方針（個人情報を保護するための取組み及び漏洩した場合の対策・運用方法等）を示すこと。 本実証において取得する個人情報保護対象と考えられる情報を列挙すること。 本実証において取得する個人情報等を必要な事業者間で共有する際の、具体的な情報項目の提示や個人からの同意等を得る仕組みを示すこと。 15

【6 本実証の実施体制】 【6.4 事業費】 記述内容 ・ 本実証の事業費概算を記載する。 【6　本実証の実施体制】 【6.4　事業費】 記述内容 ・ 本実証の事業費概算を記載する。 事業費概算を、様式4：見積書を基に、単位千円にて、下表内に直接記載すること。 区分 科目 経費（単位：千円） 人件費 XXXXX 事業費 旅費 会議費 謝金 備品費・借料及び損料 消耗品費 外注費 印刷製本費 補助員人件費 その他諸経費 （事業費計） XXXXXXX 再委託費 参加団体A 参加団体B 参加団体C （再委託費計） XXXXXX 一般管理費 小計 XXXXXXXX 見積書作成の留意点に従って積算すること 16

【7 類似調査・事業等の実績】（審査対象項目外） 【7　類似調査・事業等の実績】（審査対象項目外） 記述内容 ・ 類似調査・事業等の実績等がある場合に記載する。 設定した調査項目について、類似調査の実績や、関連する事業実施等の実績がある場合は記載すること。 17