「北九州でIoT」 応募申込書 会社・学校・グループ名 氏名 代表者 HPアドレス 電話番号 E-mail ≪申込者概要≫ 申込者 ※記載欄の大きさはご自由に調整いただき、適宜、図や画像を用いてご説明ください。 選択テーマ 【 】（以下①～③のいずれかを選択してください） 企業からのチャレンジテーマ枠 ① IoTでつくるみらいの乗り物（第一交通産業） ② 焼きたてのおいしいパンを食べてもらうには（クラウン製パン） 自由提案枠 ③ テーマ（ ） ※テーマを自由に設定のうえご記入ください。 ≪申込者概要≫ ※個人による申込の場合は、会社名等の記載は不要です。 会社・学校・グループ名 プロジェクト代表者の役職・学年など 氏名 会社等の所在地 （グループの場合は 代表者住所） HPアドレス 代表者 電話番号 E-mail 申込者 プロフィール 備考 ※該当に○⇒（会社員・自営業・学生） ※連絡の取りやすい連絡先 ※連絡の取りやすい連絡先 ※会社、グループの場合は会社、グループ等の概要（人数、メンバー特性、強み、特徴、略歴など）
「北九州でIoT」 応募申込書 （製品・サービスの名称） （製品・サービスの概要） ※背景・達成する世界観・夢や目的など （製品・サービスの特徴） ※製品イメージがある場合は図示してください
「北九州でIoT」 応募申込書 （ビジネスモデル） ※文字、ポンチ絵、写真などにより記述してください。 （事業化までのマイルストーン） ※今後の進め方など
「北九州でIoT」 応募申込書 （当プロジェクトに求めること/希望する支援内容） ※メンタリングを希望する内容など （備考） ※PRポイント、そのほか主催者に伝えたい事項、質問事項など
「北九州でIoT」 応募申込書 ※ 応募に関する注意事項 ※ 提出書類は返却致しませんのでご注意下さい。 字数の制限はありませんが、「ビジネスモデル」はＡ４用紙２枚以内に収め てください。 審査内容につきましては公表できませんので、予めご了承下さい。 審査結果は、10月20日(金)までに、ご連絡します。 最終審査はプレゼンテーション形式の審査となりますので、別途資料を作 成頂く必要があります。 特許権などの知的所有権は応募者に帰属します。また著作権などに関し て問題が生じた場合は，応募者の責任となります。 書類審査を通過した内容については、公開プレゼン審査の対象となります。 特別なノウハウなど秘密事項については、事前に法的保護（特許出願な ど）を行うなど、応募者の責任で対応をお願いします。 応募書類に記載された個人情報は、本事業およびそれに関連した目的の 範囲内で使用します。