北原 雅樹 masakita.jikeipain@gmail.com ペインクリニック 北原 雅樹 masakita.jikeipain@gmail.com 2016/7/4 Pain Clinic

授業方法 問題配布、解答、自己採点 ストーリー選択、グループ分け（3人） ストーリー選択（2題）、ワークシート完成 クイズ グループ分け 問題配布、解答、自己採点 ストーリー選択、グループ分け（3人） ワーク 議論 ストーリー選択（2題）、ワークシート完成 ワークシート内容発表・議論 まとめ 質問・補足 2016/7/4 Pain Clinic

授業方法、修了基準 授業中、自分で不明点や学術用語などを調べる場面がありますので、教科書やパソコン、携帯端末を持参して下さい。 授業では、講義をしませんし、ほとんどが、自分で調べる、グループで議論する、教員と質疑応答するなどです。 授業中、幾つかのストーリーを皆さんに呈示しますので、この中から興味あるストーリーを選び、そのストーリーについてワークシートを完成させ、その後、ワークシート内容について少人数グループで議論します。 2016/7/4 Pain Clinic

授業前問題配布、解答、自己採点 2016/7/4 Pain Clinic

クイズ１：鎮痛薬の鎮痛効果を知るために臨床上有用な情報はどれか、2つ選べ 脈拍 血圧 睡眠時間 痛みの場所 呼吸数 2016/7/4 Pain Clinic

クイズ２：心理・社会的問題の痛みへの影響について正しいものはどれか、2つ選べ。 訴訟問題があると、痛みは治療しにくい。 婚姻状態は、影響がない。 学歴は、影響がない。 両親との関係は、影響がない。 収入状況は、影響する。 2016/7/4 Pain Clinic

NSAIDsの用量を増やす 短時間作用性のNSAIDsに変える 痛みの性状について診察する 薬の服用法について説明する 2016/7/4 Pain Clinic

クイズ4：モルヒネの主な副作用として、正しいものを2つ選べ 腎障害 便秘 肝障害 嘔気・嘔吐 骨髄抑制 2016/7/4 Pain Clinic

クイズ5：良くみられる頭部の痛みについて、正しいものを2つ選べ。 特発性三叉神経痛は、痛み以外の神経所見は全く見られない 緊張性頭痛では酸素吸入が著効する 非定型顔面痛ではうつ状態を伴うことが多い 群発頭痛の典型的な痛みは「後頭部をハンマーでたたかれたような」痛みである 片頭痛では「閃輝暗点」などの前兆症状が多くの場合見られる 2016/7/4 Pain Clinic

ストーリー提示と選択 2016/7/4 Pain Clinic

ストーリー１ 50歳代の原発性肝臓癌で入院中の男性。肝臓は腫大し、両肺、傍大動脈リンパ節、骨盤、腰椎、左上腕骨などに多発転移を認める。 鎮痛薬はNSAIDs経口投与で、上腹部の痛みで夜も眠れないほどであった（10/0-10）。静脈ルートから塩酸モルヒネを2mg静注したら痛みは5分の1位（2/0-10）になったため、経口モルヒネ60mg/日を処方して帰棟させた。 翌日、病棟看護師から電話があり、「痛みが全く変わらないので何とかしてほしい」といってきた。 2016/7/4 Pain Clinic

ワークシート１ この患者にモルヒネを投与することは正当化されるか？ この患者に何が起こったと推測されるか？ ２を確かめるためには、どのような情報を得る必要があるか？ 2016/7/4 Pain Clinic

ストーリー２ 30歳代女性会社員。生理時に特にひどくなる腹痛・腰背部痛が主訴。 婦人科での精査で軽度の子宮内膜症。各種治療が全く奏功せず紹介受診。 職場の同僚と結婚して、相手の両親と同居（2世帯住宅）している。初診時は、とても気配りをする配偶者と一緒に来院し診察を受けた。 実家に帰ると、腹痛・腰背部痛はほぼ完全に寛解するという。 2016/7/4 Pain Clinic

ワークシート２ 痛みの原因としてどのような要因が推測されるか？ 1を確かめるためには、どのような情報を得る必要があるか？ 2016/7/4 Pain Clinic

ストーリー３ 60歳代の女性。3週間前に帯状疱疹にかかり、近医皮膚科で治療を受けた。痛みはそれほどひどくないが、帯状疱疹後神経痛になるのが怖いのでペインクリニックを紹介してもらった。 痛みは中程度（4/0-10）だったので、長時間作用性のNSAIDsを処方した。1週間後に再受診した時、痛みは変わらず（4/0-10）、「薬は効かない」といった。 2016/7/4 Pain Clinic

ワークシート3 帯状疱疹とは何か？ 帯状疱疹後神経痛とは何か？特に、帯状疱疹から移行する危険因子は何か？ 患者が「薬が効かない」と言ったときに、どのような事を考慮すべきか？ 2016/7/4 Pain Clinic

ストーリー4 30代男性。10年前に赤信号で停車中に無保険車に追突された。直後から、痛みが全身に広がっており、そのため休職中。彼女と二人暮らし。 既往歴：アルコール性肝障害以外特になし。 痛みの原因は特に見つからず、また様々な鎮痛法も効果がなく、モルヒネを80～300mg/日服用してどうにか生活できている。ただし、副作用が強く何とかしてほしいと思い来院。 2016/7/4 Pain Clinic

ワークシート4 この患者にモルヒネを投与することは正当化されるのか？ モルヒネの主な副作用とその対処法は？ モルヒネをやめるとしたらその注意点は？ 2016/7/4 Pain Clinic

ストーリー5 あなたは大学病院の総合電話受付でバイトをしている。電話をどの科に廻すのか、というトリアージはあなたがする。 「50代の女性ですが、頭痛がひどいのです。すぐに診てもらえませんか？今まで治療が必要な病気にかかったことはありません。高血圧も糖尿病もありません。」という電話がかかってきた。 どの科も忙しいため、緊急性がない患者をすぐに診る余裕はない。 2016/7/4 Pain Clinic

ワークシート5 緊急性を判別するために、電話で他にどのような質問をするか？ 1次性頭痛と2次性頭痛の違いは何か？ 緊急性が認められない場合、鑑別診断は何か？ 2016/7/4 Pain Clinic

ストーリー選択・グループ分け ストーリー１： ストーリー２： ストーリー3： ストーリー４： ストーリー5： 同じストーリを選んだ同志で3人のグループを作ってください。 2016/7/4 Pain Clinic

ワークシート完成後、質問、議論 2016/7/4 Pain Clinic

授業後問題配布、解答、自己採点 2016/7/4 Pain Clinic

クイズ１：鎮痛薬の鎮痛効果を知るために臨床上有用な情報はどれか、2つ選べ 痛みの場所 脈拍 意識レベル 睡眠時間 呼吸数 2016/7/4 Pain Clinic

クイズ２：心理・社会的問題の痛みへの影響について正しいものはどれか、2つ選べ。 幼少時の成育環境は、影響がない。 訴訟問題があると、痛みは治療しにくい。 婚姻状態は、影響がない。 雇用状況は、影響する。 学歴は、影響がない。 2016/7/4 Pain Clinic

NSAIDsの副作用対策を検討する NSAIDsの用量を減らす 短時間作用性のNSAIDsに変える 痛みの性状について診察する 2016/7/4 Pain Clinic

クイズ4：モルヒネへの依存を生じやすくなる危険因子として、誤っているものを2つ選べ 定職につき十分な収入を得ている 眠れないので睡眠薬を大量に服用している 親がアルコール依存症であった モルヒネを痛い時に屯用で服用している 高齢者である 2016/7/4 Pain Clinic

クイズ5：良くみられる頭部の痛みについて、正しいものを2つ選べ。 片頭痛の典型的な痛みは「頭全体をしめつけられるような」痛みである 妊娠すると片頭痛は増悪することが多い 群発頭痛では高濃度の酸素吸入が著効する 特発性三叉神経痛では、手足のしびれ・脱力がおこることがある 非定型顔面痛はうつ状態の治療で軽快することが多い 2016/7/4 Pain Clinic

今後の事 さらに慢性痛について知りたい場合は？ 私への質問： 痛み医学情報センター （一般者向け） 痛み医学情報センター （一般者向け）　 http://www.pain-medres.info/ 私への質問： 北原 雅樹 masakita.jikeipain@gmail.com 2016/7/4 Pain Clinic