代表団体における地域版次世代ヘルスケア産業協議会（以下、地域版協議会）への参加状況： 特に指示がない場合、以下枠内の赤文字部分に黒字で上書きすること コンソーシアム名称： ○○ 事業名： △△ 代表団体名： □□ 参加団体： ▲▲、■■ 協力団体： ●●、◎◎ 実施地域： ×× テーマ： ⅰ）中小企業等における健康経営の取組に資するサービス ⅱ）認知症・フレイル等の予防に資するサービス ⅲ）高齢者の居場所と役割や仕事を創出し、介護予防や介護度の進行抑制に資するサービ 　ス ⅳ）高齢者本人やその家族が望む人生の最終段階における生活のサポート等に資するサービ ⅴ）その他、上記のテーマには該当しないものや、該当テーマを１つに限定することが難しいものであっても、健康寿命の延伸や地域包括ケアシステムの構築に資するものであって、社会的な波及効果が期待されるサービス 本事業における有料サービス提供の有無： あり／なし 事業費（補助対象経費）： ￥○○○，○○○－ 代表団体の法人種別： 中小企業・公益法人等　／　大企業 健康経営銘柄等の取得状況： 健康経営銘柄２０１８　／　健康経営優良法人２０１８ 代表団体における地域版次世代ヘルスケア産業協議会（以下、地域版協議会）への参加状況： ① 地域版協議会会員である　／　地域版協議会の活動に参加している ② 地域版協議会は設立準備中であり、会員になる（参加する）予定である ③ その他　（地域版協議会はあるが接触したことはない、地域版協議会がない、 　　　　　　　　設置準備中だが会員になる（参加する）予定はない、等） 単独事業者での応募にあたっては、コンソーシアム名称、参加団体の記入は必要ない。 右記より該当するテーマのみを記載すること。 複数選択可だが、メインとなるテーマ１つに下線を引くこと。 事業費は、様式3「事業収支計画書」の補助対象経費（B)を記入すること。 法人種別は、公募要領p7の記載に基づき、いずれか該当する種別のみを記載すること。 いずれかを選択すること。該当しない場合は空欄とする。 いずれかを選択すること。 補足：　「参加」の例：　自社の所属する業界団体等が会員であり、間接的に活動している場合、等

【事業目的の妥当性】 １．事業の骨子 一読して事業の骨子を理解できるようまとめること。 本ページは1枚に収めること。 　１．事業の骨子 一読して事業の骨子を理解できるようまとめること。 本ページは1枚に収めること。 各欄のサイズや文字サイズは適宜調整してかまわないただし、文字サイズは10pt以上とする。 目指す姿 事業によって将来実現したい姿（誰が・どのような状態になっているか）を記述する 対象者（地域住民、事業者、自治体等）を明確にし、その視点から記述する ■事業の背景（詳細はP●参照） ■課題と解決策（詳細はP●参照） 地域住民、事業者、自治体等における現状と問題点を記述する これまでの取組では解決できていない原因を明記する 現状の問題を解決するために取り組むべき課題を記述する どのような事業・サービスによって現状の問題等を解決するかを記述する 対象者と提供するサービスの概要を記述する ■事業の効果（詳細はP●参照） ■本年度の実施内容と達成目標（詳細はP●参照） 住民、事業者、自治体等にとって事業がどのような効果をもたらすか（健康寿命延伸や地域包括ケアシステムの構築、医療・介護費適正化、経済活性化や雇用創出等にどのように寄与するか）を記述する 事業の波及効果（事業そのものの横展開や、他の地域・事業者の参入を促進することによる市場形成等）を記述する 補助を受けることにより本年度に達成したい事項・到達目標（定性・定量）について記述する 事業の中長期的な計画において、上記を達成することの意義や成果の活用方法を記述する 目標達成に向けて補助事業の範囲で実施する実施内容について記述する 2

【事業目的の妥当性】 ２．事業の全体像 事業概要を200字以内で記載する。 ※※※※※※※※※※※ 　２．事業の全体像 一読して事業モデルが理解できるよう、簡潔な言葉でまとめること。 枠内の記載に上書きの上、事業の全体概要図と実施イメージを作成すること。 本ページは1枚に収めること 事業概要を200字以内で記載する。 ※※※※※※※※※※※ ※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※ ●事業全体概要図・事業実施イメージについて 主な事業内容とともに、誰が誰にどのような商品・サービスを提供するのか、商品・サービス提供のために必要なリソース等と調達先を金の流れとともに図示する。 ビジネス構築・展開における事業主体者の強みや過去の蓄積、資産をどのように活かすかを記載する。また、既に実施している部分がある場合は、本事業において実施する部分が明確に分かるように示す。 地域版協議会や自治体等と連携する場合やコンソーシアムを組成する場合は、各団体との連携内容を記載する。 事業の全体概要図イメージ 補助事業実施による成果（例） 成果②の活用 ○○社 （協力団体） 成果③の活用 事業コンソーシアム 実施する部分 本事業において 成果①：○○手法の確立 ○○サービスの提供、○○人材の派遣 （株）○○ （○○サービス提供） 健康投資 成果①の活用 ○○予防・生活支援サービスへの保険者からの介入方法として活用する方法を確立しマニュアルを作成する ○○サービスの 提供 〇〇社 （協力団体） （株）○○ （○○システム・商品開発） ○○データ の提供 成果②：見込み客X件開拓 ○○サービスの料金支払 医療法人○○ （ ○○サービス提供） サービス利用者 ○○ハイリスク者 (○○住民） 本事業の顧客ターゲットへXXXによってニーズや課題を把握し、X件の試験導入行う ○○サービスの提供 ○○サービスの料金支払 NPO法人○○ （○○サービス提供） ○○保険者 （協力団体） 既に実施している部分 ○○データ の提供 成果③：利用者X％の行動変容 ○○サービスの提供 連携 地域版協議会 （連携団体） 利用者目標X名中Y名が○○によって行動変容することを目指す。その結果を踏まえ、本事業導入による費用対効果を算出する ○○サービスの料金支払 3

【事業目的の妥当性】 ３．事業の背景 事業によって将来実現したい姿（誰が・どのような状態になっているか）を記述する 　３．事業の背景 白枠内の注記を削除して作成すること 事業によって将来実現したい姿（誰が・どのような状態になっているか）を記述する 地域住民、事業者、自治体等における現状と目指す姿との差異 目指す姿に向けてこれまで地域で取り組まれてきたことや事業主体者が取り組んできたこと これまでの取組では解決できていない問題とその原因分析 を具体的に記述すること。 ＜補足＞ これまでの取り組みの内容としては、例えば以下のようなものが考えられる。 類似のサービス提供実績 事業展開地域での利用者ニーズに関するアンケート調査の実施 事業関係者間における協議会の設置・検討等 地域が主体となり、地域住民等に対して実施している健康増進の取り組み等がある場合は、その取り組みについても記載すること（その成果が本事業の目的や内容と連動していることを期待する）。 「健康宣言」等、地域の理念として「健康」を示している場合には、その内容を記載すること。 地域が主体となり単独で実施している取り組みについて記載すること。 保険者と連携した取り組みをしている場合は、その内容、保険者との役割分担を記載すること。 取り組みにおいて、外部事業者（保健指導・運動指導事業者等）を活用している場合には、その内容を記載すること。 4

【事業目的の妥当性】 ４．課題と解決策 現状の問題を解決するために取り組むべき課題とその詳細 どのような事業によって現状の問題等を解決するか 　４．課題と解決策 白枠内の注記を削除して作成すること 現状の問題を解決するために取り組むべき課題とその詳細 どのような事業によって現状の問題等を解決するか 医療・介護分野のどのような関係者とどのような協議によって解決策案が導き出されたか 対象者と提供するサービス を記述すること ＜補足＞ 応募するテーマと解決策がどのように連動するか明記すること。 （以下は募集テーマ） ⅰ）中小企業等における健康経営の取組に資するサービス ⅱ）認知症・フレイル等の予防に資するサービス ⅲ）高齢者の居場所と役割や仕事を創出し、介護予防や介護度の進行抑制に資するサービス ⅳ）高齢者本人やその家族が望む人生の最終段階における生活のサポート等に資するサービス ⅴ）その他、上記のテーマには該当しないものや、該当テーマを１つに限定することが難しいものであっても、健康寿命の延伸や地域包括ケアシステムの構築に資するものであって、社会的な波及効果が期待されるサービス 5

【事業目的達成のための事業設計妥当性】 ５．ビジネスモデル 主な事業内容 誰が誰にどのような商品・サービスを提供するのか、その提供価値 　５．ビジネスモデル 白枠内の注記を削除して作成すること 主な事業内容 誰が誰にどのような商品・サービスを提供するのか、その提供価値 顧客像と購買動機・ニーズ、利用シーン 商品、価格体系、課金方法 商品・サービス提供のために必要な資源やソリューションと調達先・調達方法 商品・サービスの品質確保の方策 ビジネス構築・展開における事業主体者の強みや過去の蓄積、資産 地域版協議会や自治体等と連携する場合やコンソーシアムを組成する場合は、各団体との連携内容・方法 お金の流れ を記述すること。 6

【事業目的達成のための事業設計妥当性】 ６．事業の効果 住民、事業者、自治体等にとって、事業がもたらす効果 　６．事業の効果 白枠内の注記を削除して作成すること 住民、事業者、自治体等にとって、事業がもたらす効果 事業の中長期的（3～5年程度）な効果目標（定性・定量） 事業の波及効果（導入地域・企業等での副次的効果や他の地域・事業者の導入や参入を促進することによる市場形成等） を記述すること。 ＊健康寿命延伸や地域包括ケアシステムの構築、医療・介護費適正化、経済活性化や雇用創出等への期待効果や目標を記述すること。 7

【事業目的達成のための事業設計妥当性】 ７．本事業の実施事項（１） 記述例 　７．本事業の実施事項（１） 白枠内の注記を削除して作成すること 目標達成に向けて取り組むタスクと担当する団体について記載すること（代表団体、参加団体、もしくは外注する場合は「外注先」と記載） 本事業の開始（８月）から終了（平成３１年３月）までのスケジュールを記載すること。 事業を効率的に進めるためのスケジュール上の創意工夫等がある場合は示すこと。 記述例 8

【事業目的達成のための事業設計妥当性】 ７．本事業の実施事項（２） 　７．本事業の実施事項（２） 白枠内の注記を削除して作成すること 「実施スケジュール」に記載した「実施事項」ごとに、本年度の目標達成に向けた取組内容とタスクを詳細に記載すること。 対象フィールド、提供サービス、対象者、対象者数など、可能な限り具体的な数値や名称を記載すること。 9

【事業目的達成のための事業設計妥当性】 ８．実施体制・役割 （１） 記述例 記述例 　８．実施体制・役割 （１） 白枠内の注記を削除して作成すること 予定している全ての団体を記載するとともに、コンソーシアム内の役割・体制を記載すること。また、連携する地域版協議会及び地方経済産業局とコンソーシアムの関係性を記載すること。 代表団体（申請団体）におけるプロジェクト内の役割・体制を記載すること。 事業計画の立案、事業実施における全体把握・管理を中心的に担う人員については、保有するノウハウ・能力等について記載し事業全体を問題なく推進できることを説明すること。 ・以下に示した形式（図・表）で記載すること。 ・協力団体については、提案時点での協業確度を記載すること。 　（調整済み、調整中、今後調整予定など） 単独事業者での応募にあたっては、単独事業者内での実施体制、人員の役割等を記載すること。 記述例 コンソーシアム 記述例 代表団体（申請団体） 代表団体：○○ プロジェクトリーダー 参加団体：×× 参加団体：□□ 参加団体：△△ 再委託先管理担当 サブリーダー 会計担当 協力団体：△□地域版協議会 （調整済み） 協力団体：○□（調整中） ●●実施担当 ■■実施担当 ▲▲実施担当 関係事業者（例） 従事予定者数 役割 代表団体 ○○ ×人 XXXXXXX 参加団体 ×× □□ △△ 協力団体 ○□ △□ 担当者 役割 作業内容 XXX XXXXX プロジェクトリーダー XXXXXXX サブリーダー 会計経理担当 ○○実施担当 ■■実施担当 ▲▲実施担当 プロジェクトリーダー及びサブリーダーには、組織の長（会長、社長、事業部長等）ではなく、実際に本プロジェクトの運営推進に関わる人を任命すること。 10

【事業目的達成のための事業設計妥当性】 ８．実施体制・役割 （２） 　８．実施体制・役割 （２） 白枠内の注記を削除して作成すること 地域版協議会と連携している場合（本提案書p１における「代表団体における地域版協議会への参加状況に①もしくは②と回答している場合）は、地域版協議会における代表団体の活動について記載する。 連携している地域版協議会の名称、地域版協会会への参加年、役割やこれまで受けた支援の内容を記載すること。　 本事業が協議会との連携を踏まえている場合は、その関連性について記載すること。 11

【事業目的達成のための事業設計妥当性】 ９．事業費 事業費概算を、様式4：積算内訳を基に、単位千円にて、下表内に直接記載すること。 12 　９．事業費 事業費概算を、様式4：積算内訳を基に、単位千円にて、下表内に直接記載すること。 経費項目 経費（単位：千円） 人件費 XXXXX 事業費 旅費 会議費 謝金 備品費・借料及び損料 消耗品費 外注費 印刷製本費 補助員人件費 その他諸経費 （事業費計） XXXXXXX 委託費 参加団体A 参加団体B 参加団体C （委託費計） XXXXXX 総事業費（補助対象経費） XXXXXXXX 12

【自走化可能性】 １０．事業化に向けた計画 事業が自立し地域に根ざしたものとするまでの中長期的なロードマップ 　１０．事業化に向けた計画 白枠内の注記を削除して作成すること 事業が自立し地域に根ざしたものとするまでの中長期的なロードマップ 事業化に向けた本年度の達成目標（定性・定量） 本年度の目標達成度合いを確認・検証するための方法 本年度の成果を次年度以降にどのように活用するか を記述すること。 ＜補足＞ 中長期的なロードマップを示すにあたり以下の要素を記載すること。 事業主体となる企業・団体名、連携先の企業・団体名等（地域版協議会を含む）とその役割 自治体や保険者等との連携方法及び自治体との事業の進め方（都道府県・市町村が策定する地方版「総合戦略」や保険者機能強化等における本事業の位置づけや関係性等について、該当がある場合は記載すること）。 事業化までの具体的なアクションプラン（例えば、フェーズ別の課題及びその対応方針） 自走化までにどのように事業を持続させるか 事業化に向けた収支計画 13

【自走化可能性】 １１．事業リスク・事業化に向けた障壁 事業リスクについて記述すること。 　１１．事業リスク・事業化に向けた障壁 白枠内の注記を削除して作成すること 事業リスクについて記述すること。 事業を実施する上で、現状、認識しているリスクと対応策を記述すること（例えば、人口流出、財政悪化、制度の未整備、担い手不足等）。 規制・制度上の課題（グレーゾーン解消制度あるいは企業実証特例制度の利用につながる可能性のある場合には、それらの記載も含む） があれば記載し、その対応策も記述すること。 事業性に関わるリスクについては、現時点での対応方針も記述すること。 事業化に向けた障壁について記載すること。 関係団体との利害調整やリソースの確保など、考えられる障壁と対策を記載すること。 14

【自走化可能性】 　１２．個人情報保護方針 白枠内の注記を削除して作成すること 本事業実施における個人情報保護方針（個人情報を保護するための取組み及び漏洩した場合の対策・運用方法等）を示すこと。 本事業において取得する個人情報保護対象と考えられる情報を列挙すること。 本事業において取得する個人情報等を必要な事業者間で共有する際の、具体的な情報項目の提示や個人からの同意等を得る仕組みを示すこと。 ＜情報管理及び秘密保持について　（交付規程第20条第1項より再掲）＞ 補助事業者は、補助事業の遂行に際し知り得た第三者の情報については、当該情報を提供する者の指示に従い、又は、特段の指示がないときは情報の性質に応じて、法令を遵守し適正な管理をするものとし、補助事業の目的又は提供された目的以外に利用できません。 なお、情報のうち間接補助事業者その他の第三者の秘密情報（間接補助事業者が取得した研究成果、事業関係者の個人情報等を含むがこれらに限定されません。）については、機密保持のために必要な措置を講ずるものとし、正当な理由なしに開示、公表、漏えいできません。 15

【自走化可能性】 １３．その他、事業のアピールポイント等 当該市場の市場性や将来性 　１３．その他、事業のアピールポイント等 白枠内の注記を削除して作成すること 当該市場の市場性や将来性 課題解決や事業の収益化に向けた工夫や事業、商品・サービスの新規性 類似する事業、商品・サービスの動向と本事業の差別化要素 なぜ事業主体者やコンソーシアムが上記を実現できるのかの裏づけ を記述すること。 その他、事業の特徴や推進する上での工夫など、アピールポイントがあれば自由に記載してください。 16