保険請求事務の実践（前半） 薬局機能委員会 委員　川畑　信浩

保険番号欄   法別番号 都道府県番号 実施機関番号 検証番号

保険番号欄   受給者区分 検証番号

公費負担番号の記載のある処方せん 保険証とともに受給者証、資格証明等の確認（認定期間） 処方せんに記載されている薬剤の公費扱い分の確認 公費の給付率または限度額の確認

公費負担医療制度　調剤報酬請求先 保険薬局で扱う主な法別番号

法別番号１２　医療扶助（生活保護）

法別番号１２ 医療扶助（生活保護） 基本的な流れ １、処方せんに基づき調剤後、患者の居住する自治体の福祉事務所に調剤券発行依頼書を送付 法別番号１２　医療扶助（生活保護） 基本的な流れ １、処方せんに基づき調剤後、患者の居住する自治体の福祉事務所に調剤券発行依頼書を送付 ２、調剤券に記載された受給者番号をもとにレセプト記載 ３、他の処方せんと同様、社会保険診療報酬支払基金にレセプトを送付

法別番号１２ 医療扶助（生活保護） 問診で必ず住所を確認！ 可能であれば、自治体の福祉事務所に確認を 法別番号１２　医療扶助（生活保護） 生活保護の方の処方せんを初めて受け付けたら・・・ 問診で必ず住所を確認！ （医療券を提示して受診された医療機関から発行された） 処方せんとともに調剤券（医療券）を確認するのが基本だが、 実際は持参されないことが多い。 可能であれば、自治体の福祉事務所に確認を

法別番号１２ 医療扶助（生活保護） 調剤券発行依頼書を患者が居住する自治体の福祉事務所に送付 鹿児島市のホームページよりダウンロードしたもの 法別番号１２　医療扶助（生活保護） 調剤券発行依頼書を患者が居住する自治体の福祉事務所に送付 調 剤 券　 発 行 伺 下記の者について調剤券を発行してよろしいか。 起案 　年　　月　　日 番号 患　　　者 医療機関名 調剤月 処方せん発行 地区担当員 住　　所 氏　　名 年　月　日 資格確認印 6 　年　月　日 所長 課長 指導員 発行者 決裁 〃　〃　〃 7 調 剤 券 発 行 依 頼 書 下記の者について調剤を行ったので、調剤券の発行をお願いします。 8 福祉事務所長　殿 平成　　年　　月　　日 9 〒 指 定 薬 局 所 在 地 名 称 10 1 11 2 12 3 13 4 14 5 15 鹿児島市のホームページよりダウンロードしたもの

法別番号１２　医療扶助（生活保護） 毎月10日までに（前月の）調剤券発行依頼書を発行すると当月の25日頃に「生活保護法調剤券送付書」・「調剤券受領書」・「調剤券」が届く （自治体により届くまでの期間に違いがある・・・？） ※自治体により、調剤券は1人1枚発行される場合と、1枚に複数人記載され発行される場合がある。 内容を確認後、「調剤券受領書」（薬局名称を記入、代表者名記名押印したもの）を各自治体の福祉事務所あてに送付

法別番号１２　医療扶助（生活保護）

法別番号１２　医療扶助（生活保護） 連名の調剤券 1人1枚の調剤券

法別番号１２　医療扶助（生活保護） 受給者番号を確認し、レセプトの請求は社会保険診療報酬支払基金へ

法別番号１２ 医療扶助（生活保護） 受給者番号を確認し、レセプトの請求は社会保険診療報酬支払基金へ 04 後保 法別番号１２　医療扶助（生活保護） 受給者番号を確認し、レセプトの請求は社会保険診療報酬支払基金へ 04 後保 公費負担医療のみの場合であって、請求点数を 高齢者医療確保法の規定による医療の提供をする場合

法別番号１２ 医療扶助（生活保護） その他の注意点 公費負担医療が適用される者や、 被用者保険の被保険者または 法別番号１２　医療扶助（生活保護） その他の注意点 公費負担医療が適用される者や、 被用者保険の被保険者または 被扶養者については、各制度において受給されない部分が医療扶助の給付対象 保険証、受給者証の確認が大事

法別番号１２ 医療扶助（生活保護） 第1公費を結核(10)第2公費を生活保護(12) 法別番号１２　医療扶助（生活保護） 第1公費を結核(10)第2公費を生活保護(12) 同一明細書の同一「処方」欄において、医療保険と公費負担医療の支給薬剤が異なる場合は、当該「処方」欄の公費負担医療に係る分にアンダーライン

法別番号１２ 医療扶助（生活保護） 生活保護の方で自己負担が発生する場合 請求の際に、懇切丁寧な対応が必要！ 法別番号１２　医療扶助（生活保護） 生活保護の方で自己負担が発生する場合 調剤券が発行されてから自己負担額がわかるので、調剤後、日にちが経過している。 請求の際に、懇切丁寧な対応が必要！

法別番号１２ 医療扶助（生活保護） 自己負担が発生する場合とは・・・ 法別番号１２　医療扶助（生活保護） 自己負担が発生する場合とは・・・ ・各人に定められた最低生活費を収入充当額が上回るが、収入充当額から医療費を差し引くと最低生活費を下回る場合、最低生活費に達するまでの分が扶助される。それ以上は自己負担。 最低生活費とは ・最低限度の生活を維持できる生活費で、生活保護法第12条から第18条に定める扶助で厚生労働大臣の定めた額。 収入充当額とは ・勤労収入から基礎控除額及び必要経費等を控除し収入と見なす額。 その他、恩給、年金、手当などの収入、資産を処分したり、貸して得られる収入、利子、配当金、扶養義務者からの仕送り金などの収入が対象

法別番号１２　医療扶助（生活保護） 生活保護には、次の8種類の扶助があり、最低生活費基準額の範囲内で原則として金銭により給付し、医療費等については現物で給付する。 ア　生活扶助 衣食及び光熱水費など日常生活の需要を満たすために必要なもの イ　住宅扶助 家賃、間代、地代及び住宅補修費並びに転居に伴う敷金等 ウ　教育扶助 義務教育に伴って必要な学用品、通学用品及び給食費等 エ　介護扶助 介護保険法の定めるところによる居宅なり介護施設、福祉用具、住宅改修等に要する費用

法別番号１２　医療扶助（生活保護） オ　医療扶助 病気や怪我などのため医療機関等で治療を受けるときの費用、通院のための交通費（最低限度の範囲内のもの）、付添看護のための費用（看護料）、メガネ、補装具などの費用等 カ　出産扶助 出産に関する費用（分娩料、衛生材料費等） キ　生業扶助 小規模な事業を開始するための資金や運転資金又は技術を身につけるための費用及び就職支度金など ク　葬祭扶助 葬儀に関する費用 ※ア＞イ＞ウ＞エ＞オ＞カ＞キ＞ク　の順に優先的に給付される　

法別番号１２　医療扶助（生活保護） 「保護の受給要件を満たしているか否か」の判断をすることは、単に生活に困窮しているか否かに止まらず、資産、能力の活用、扶養義務履行等の状況についても含まれ、最終的には、当該世帯の基準「最低生活費」と当該世帯の「収入充当額」との対比によって決定される。 （例）基準生活費と収入充当額を対比 基準生活費150,000円= ア.生活扶助70,000円 イ.住宅扶助30,000円 ウ.教育扶助10,000円 エ.介護扶助10,000円 オ.医療扶助30,000円 収入充当額140,000円= ア.生活扶助70,000円 イ.住宅扶助30,000円 ウ.教育扶助10,000円 エ.介護扶助10,000円 オ.医療扶助20,000円（-10,000円） 保護の要否：10,000円不足（医療扶助単給）　要

法別番号１２ 医療扶助（生活保護） (問440) 〔医療扶助単給世帯の自己負担分納入の指導指示〕 法別番号１２　医療扶助（生活保護） (問440) 〔医療扶助単給世帯の自己負担分納入の指導指示〕 医療扶助の単給において、自己負担分の納入を怠るような場合の指導又は指示についてはどのように考えるべきか。   (答) 医療扶助単給の一部自己負担分は、被保護世帯と指定医療機関との問の私法 上の財産関係であるにとどまるものであるから、実施機関はこれの納入について直接 には関係を有しないものであるが、自己負担分の納入を怠ることは、ひいてはその世 帯にその額だけ法による最低限度以上の生活を営むことを許す結果となり、これは、 保護は最低限度の生活を超えない程度において行われるとする法第８条の規定に反す ることとなるので、本法運営上の見地から、積極的にその納入を促し、又は指導若し くは指示を行うべきである。 参考：生活保護手帳（別冊問答集）　より抜粋 ※生活保護手帳とは生活保護行政の運営・実施に必要な、保護の基準、保護の実施要領、医療扶助・介護扶助運営要領等を収載した、生活保護行政職員が参考にする書物

法別番号１２ 医療扶助（生活保護） 医療扶助ではなく介護扶助 生活保護の方の（介護予防）居宅療養管理指導 法別番号１２　医療扶助（生活保護） 生活保護の方の（介護予防）居宅療養管理指導 介護保険をお持ちの場合、在宅患者訪問薬剤管理指導ではなく、介護保険の居宅療養管理指導を算定 医療扶助ではなく介護扶助

法別番号１２ 医療扶助（生活保護） 医療扶助ではなく介護扶助 生活保護の方の（介護予防）居宅療養管理指導 法別番号１２　医療扶助（生活保護） 生活保護の方の（介護予防）居宅療養管理指導 医療扶助ではなく介護扶助 介護保険とは別に生活保護指定介護機関の認定が必要 ※平成12年4月より前にできた保険薬局は、みなし指定とされているが、同4月以降にできた薬局は届出が必要

法別番号１２ 医療扶助（生活保護） 生活保護の方の（介護予防）居宅療養管理指導 法別番号１２　医療扶助（生活保護） 生活保護の方の（介護予防）居宅療養管理指導 介護券を福祉事務所に発行してもらう（担当のケアマネージャーにケアプランとして組み込んでもらえば、毎月送付される） 介護給付費明細書へ必要事項を記載、介護券の受給者番号をレセプトの公費受給者番号に記載の上、国保連合会介護保険課へ請求

法別番号１２ 医療扶助（生活保護） 生活保護の方の（介護予防）居宅療養管理指導 介護保険のレセプトに記入 介護保険の保険者番号、被保険者番号 法別番号１２　医療扶助（生活保護） 生活保護の方の（介護予防）居宅療養管理指導 介護保険の保険者番号、被保険者番号 介護扶助の公費負担番号、受給者番号 介護保険のレセプトに記入

法別番号１２ 医療扶助（生活保護） 生活保護の方の（介護予防）居宅療養管理指導 介護保険のレセプトに記入 介護扶助の公費負担番号、受給者番号 法別番号１２　医療扶助（生活保護） 生活保護の方の（介護予防）居宅療養管理指導 介護保険のレセプトに記入 介護扶助の公費負担番号、受給者番号 介護保険の保険者番号、被保険者番号

法別番号１２ 医療扶助（生活保護） 生活保護の方の（介護予防）居宅療養管理指導 介護保険の保険者番号、被保険者番号 法別番号１２　医療扶助（生活保護） 生活保護の方の（介護予防）居宅療養管理指導 介護保険の保険者番号、被保険者番号 ４０歳以上６５歳未満の者であって，医療保険未加入のため第２号被保険者とならない 特定疾病により要介護及び要支援の被保護者も対象となる。 介護費用の１０割を介護扶助として給付 この場合、介護保険の保険者番号、被保険者番号はない

法別番号１２ 医療扶助（生活保護） 生活保護法等指定介護機関指定の申請について 法別番号１２　医療扶助（生活保護） 生活保護法等指定介護機関指定の申請について 医療機関等においては保険指定や開設許可の際、介護保険のみなし指定がなされるが、生活保護における指定においては、各自治体の福祉事務所に別途申請が必要 申請用紙は鹿児島県ホームページに 受付窓口：県地域振興局・支庁地域保健福祉課 　　　　　　　屋久島・喜界・瀬戸内・徳之島・沖永良部事務　　　 　　　　　　　所生活保護担当課 　　　　　　　市町福祉事務所（鹿児島市は除く）生活保護　 　　　　　　　担当課

法別番号１２　医療扶助（生活保護） 鹿児島市ホームページでも入手可能

法別番号１２ 医療扶助（生活保護） 参考：鹿児島県ホームページ 記載要領 法別番号１２　医療扶助（生活保護） 「介護保険法の指定を受けている事業又は施設」欄は、介護保険法の指定又は開設許可を受けた年月日及び介護保険事業者番号を記載してください。申請中の場合は、「指定等年月日」欄に「申請中」と記載してください。なお、 介護保険法施行法の規定に基づき指定等があったものとみなされたものについては「12.4.1」と記載してください。 参考：鹿児島県ホームページ　記載要領

法別番号１２　医療扶助（生活保護） 参考：鹿児島市ホームページ

法別番号２１　自立支援医療 (精神通院医療)

法別番号２１ 自立支援医療 (精神通院医療) 基本的な流れ １、患者は処方せんと一緒に自己負担上限額管理票を持参 法別番号２１　自立支援医療 (精神通院医療) 基本的な流れ １、患者は処方せんと一緒に自己負担上限額管理票を持参 ２、指定医療機関の月の累計自己負担額を確認 自己負担は原則1割、自己負担額を超えた場合は精神通院公費負担 ３、他の処方せんと同様、レセプト送付

法別番号２１　自立支援医療 (精神通院医療)

法別番号２１　自立支援医療 (精神通院医療) 自立支援医療費受給者証が患者に交付されると、自治体より指定医療機関の薬局にも受給者証の写しが送られてくる 指定病院（診療所）と有効期間、 自己負担上限額を確認 2,500円、5,000円、10,000円、20,000円 のいずれか

法別番号２１　自立支援医療 (精神通院医療) レセコン保険番号入力画面 自己負担額入力

法別番号２１　自立支援医療 (精神通院医療) 処方内容入力中 医療機関で記入された自己負担額入力

法別番号２１　自立支援医療 (精神通院医療) レセコン会計画面 自己負担額管理、領収書発行に便利