血液透析患者における 身体計測の検討 ○坂田良子（さかた よしこ）1） ○坂田良子（さかた　よしこ）1） 福富愛1）,中村寛子1），川口真弥1）, 永易由香1），藤井恵子1）, 2）， 寺尾佳介1），亀田康範1）, 平賀敦司1）, 平林晃1），松見勉2）， 高杉啓一郎2）, 高杉敬久2）,賴岡德在1）, 3） 医療法人社団スマイル　広島ベイクリニック1） 医療法人社団スマイル　博愛クリニック2） 一般社団法人　広島腎臓機構3）

背景・目的 維持血液透析患者の筋肉量は,健常者と比較して低下しており,栄養障害が加わるとさらに低下するといわれている. そのため透析患者の筋力低下を予防することは非常に重要であると思われる.そこで,通院透析患者に身体計測を行い,筋肉量を指標とした食事習慣や運動習慣との関連について検討した.

対 象 原疾患：糖尿病性腎症20名（37％） 腎硬化症16名（30％） 慢性糸球体腎炎(IgA腎症を含む）11名（20％） 対　象 症例　 　　　　男：35/女：19 年齢（歳） 69.7±11.68 透析歴（月） 64.44±63.5 透析時間 4時間52名,4.5時間1名,3時間1名 BMI(ｋｇ/ｍ2） 　　　22.6±3.21 Alb(g/dl) 　 3.5±0.34 ％CGR 94.52±24.18 ｎPCR(ｇ/ｋｇ/day) 0.81±0.14 GNRI 92.94±5.56 対象は週3回の通院透析を受けている血液透析患者 54名（男性35名、女性19名である。 平均年齢は69.7±11.68歳、透析歴は64.44±63.5、透析時間は週3回、1回4時間52名、4.5時間が1人、3時間が1名である。検査結果は表に示す通りです。 原疾患は糖尿病性腎症37％、腎硬化症30％、慢性糸球体腎炎20％その他13％でした。 原疾患：糖尿病性腎症20名（37％） 腎硬化症16名（30％） 慢性糸球体腎炎(IgA腎症を含む）11名（20％） その他7名（13％） Mean±SD

方 法 対象者に,透析終了後に栄養アセスメントキット（アボット社）を用い,身 方　法 対象者に,透析終了後に栄養アセスメントキット（アボット社）を用い,身 体計測として,下腿周囲長(CC),上腕周囲長(AC) ,上腕三頭筋皮下 脂肪厚(TSF)を計測し,上腕筋囲(AMC)はACから算出した. 握力はTOEI　LIGHT,ピンチ力（つまみ力）はB＆L型ピンチゲージを用 いた. 身体計測および握力,ピンチ力は非シャント側で行い,それぞ れ2回計測し,その平均値を用いた. 身体計測の基準値は,日本人の新身体計測基準値（JARD2001）の 平均値（国民基準値）を使用し,パーセンタイル別の比較については 計測値を,国民基準値に対して10パーセンタイル未満,10パーセンタイル以上25パーセンタイル未満,25パーセンタイル以上75パーセンタイル未満,75パーセンタイル以上の4群に分類した. 食事・運動習慣は,自記式アンケートを行い,筋肉量,筋力との関係を検討した. 身体計測の国民基準値は，日本人の新身体計測基準値1）（JARD2001）の平均値（国民 平均値）を使用し，パーセンタイル別の比較については，身体計測結果を，国民基準値に 対して25 パーセンタイル未満，25 パーセンタイル以上75 パーセンタイル未満，75 パー センタイル以上の３群に分類して比較した。 4

男女別の身体計測値の結果 項　目 男性（n=35名） 国民平均値 女性（n=19名） BMI （ｋｇ/ｍ2) 22.42±1.52 22 23.02±5.07 下腿周囲長　CC （㎝） 32.07±1.76 33.3±0.95 30.9±3.17 31.63±1.14 上腕周囲長　AC (㎝） 26.14±2.22 26.34±0.91 25.34±1.21 25.30±1.21 上腕筋囲　AMC （㎝） 22.88±1.58 23.14±0.75 20.73±2.27 20.28±0.25 上腕三頭筋皮下脂肪厚　TSF　（㎜） 10.38.±4.46 9.7±0.42 14.71±7.4* 15.6±2.52 握　力 （㎏） 24.42±8.57** 38.22±3.24 14.87±4.7** 25.02±2.05 ピンチ力 （㎏） 7.27±2.38 右6.6～7.1 左5.8～6.4 4.92±1.37** Mean±SD １）平均値：日本人の「新身体計測基準」（JARD2001）の各対象者の年齢に相当する平均値 ２）握力・ピンチ力：H２５年文部科学省統計調査値を参考 *p＜0.05 ** p＜0.01

男女別の「日本人の新身体計測基準」による パーセンタイル分布及び握力・ピンチ力の測定結果 （名） 男 男 （名） 女 女 （名） 男 （ｋｇ） 女 ＊＊ 身体計測の結果を日本人の新身体計測基準の国民基準値に対して１０パーセンタイル未満、10～25パーセンタイル未満、25～75パーセンタイル未満、75パーセンタイル以上の4群に分類しました。 10パーセンタイル未満ではいずれの計測で男性に比べ女性は2割程度と低値の者が多く見られました。、10～25パーセンタイル未満、25～75パーセンタイル未満、75パーセンタイル以上の4群に分類した 男性では、２５％以上が７割程度でありおおむね良好に筋肉、脂肪が維持されていました。 女性では１０％タイル未満に下腿周囲長16％、TSFが21％であり、さらに筋肉、脂肪量が少ないものが男性に比べて多かった。 １０％タイルが重複して低値を示した者は男性には見られなかったが、女性２名で、その中にフレイルティが１名認めれた。身体計測の結果を日本人の新身体計測基準の国民基準値に対して１０パーセンタイル未満、10～25パーセンタイル未満、25～75パーセンタイル未満、75パーセンタイル以上の4群に分類しました。 １０％タイルが重複して低値を示した者は男性には見られなかったが、女性２名で、その中にフレイルティが１名認めれた。 ＊＊ ＊＊ Mean±SD ** p＜0.01 平成２５年文部科学省の統計調査値

フレイルティを認めた患者背景 ≪Ｍさん 68歳 女性 透析歴：198ゕ月≫ ①BMI：17.89㎏/m2 ②主観的疲労感 ≪Ｍさん　68歳 女性　透析歴：198ゕ月≫ 　①BMI：17.89㎏/m2　　 　②主観的疲労感 　③日常生活活動量の減少 　④身体能力の減弱 　　CC：28㎝ ＴＳＦ：７㎜ （10パーセンタイル未満） 　　AMC:18.4㎝（10パーセンタイル以上25パーセンタイル未満） 握力：3㎏(基準値24.8㎏） ピンチ力：2㎏(基準値6～7㎏） 食事摂取状況(摂取量　En:20～25ｋｃａｌ/kg たんぱく質：０．6～0.7g/ｋｇ ) 　朝食：食パン,砂糖入りコーヒー1杯 　昼食：麺類半分（天ぷら入り） 間食：饅頭1個 　夕食：ごはん100g 惣菜（焼き鳥2本、野菜の和え物程度） 米谷さん　 客観的データ ＧＮＲＩ：８２　　％ＣＧＲ：７５　　　ｎ－ＰＣＲ：0.81　　ＡＭＣ： 19.4普通 体重減少は透析導入１１年ころから筋肉量の低下による体重減少を認める（文献あり）との研究報告がある。 筋肉量の指標であるAMCは保たれているが脂肪量の指標であるTSFは低値であった。摂取エネルギーは経年的に減少することが示されている（国民健康・栄養調査】と比較。食欲低下に起因する摂取量不足が問題である。 Fried らのフレイルティの定義 ①体重減少　②主観的疲労感　③日常生活活動量の減少　④身体能力（歩行速度）の減弱 ⑤筋力（握力）の低下　　　　[5項目中3項目以上該当すればフレイルティ]

食事及び運動習慣のアンケート結果 食事回数 間食習慣 あり なし 飲酒習慣 あり なし １日３食 45名(84％) 食べる 　あり　　　　　なし 　　　 飲酒習慣 　 あり　　　　　 なし １日３食 45名(84％) 食べる　　　 32名(59％) 13名(24％) 13名(24％)　 32名(59％) 週に3～5食は　　 4名(7％) 食べない　 2名(4％)　 2名(4％) 　 1名(2％)　 　 3名(6％) 1日2食 5名(9％) 食べる　　 4名(7％)　 1名(2％) 　 1名(2％)　　 4名(7％) 食事習慣アンケートです。 １日３食食べるもの84％、週３～５食は食べないと、１日２食以下は16％でした。間食習慣は全体の７割の者が間食を食べており、飲酒習慣は３割にとどまっていました。 運動に時間についてはここに示しますように １分未満が27％、１～１４分は30％で運動時間が１５分以下が５８％であった。　しかし、１５分以上しているものや１時間近くしているもの多く見られた。 食事回数を１日３食食べる群と、３食未満との身体計測、」運動時間の関係を検討しました。 運動時間 　（日） 60分以上 59～30分 29～15分 14～1分 全くしない 1名（2％） 8名（15％） 13名（24％） 1７名（31％） 15名（28％）

食事回数と身体計測値,運動時間の関係 ＊ ＊ Mean±SD *p＜0.05 （％） （％） （％） (名） (kg/m2) 3食食べる (g/kg/day) 3食未満 ＊ (名） ＊ １日３食食べる群と３食未満では　３食未満群でBMIが有意に高くなっていました。　身体計測、下腿周囲長、AMC,TSFには有意は見られなかった。 身体計測は簡易で便利なツールであるが測定誤差が生じやすいことは難点である。身体計測は継続して行い、そも変化率による栄養評価の妥当性が研究されている。今回は測定か初めてであったことが関係していると考える。 運動習慣は１日３食食べている群に運動しているものが多くさらに運動時間も多いい傾向が見られた。 Mean±SD *p＜0.05

運動時間と身体計測値の関係 ＊ ＊ Mean±SD *p＜0.05 （％） （％） （％） （％） （％） （kg/m2） （％） ＊ ＊ 運動　150分／/週は有益運動量の標準推奨 冠動脈疾患リスクの患者でも15分/日または90分／週が適度な運動が有益であることが示唆されている。 15分程度の運動で全死亡率　　４％　１％減少する（海外ジャナルレビュー） 運動による透析合併症予防効果も期されつつある。 可能な限り運動を増加させる必要がある。 足の筋肉量の低下それに伴う筋力低下する。 Mean±SD *p＜0.05

GNRIと身体計測値の関係 ＊ ＊ ＊ ＊＊ Mean±SD *p＜0.05 ** p＜0.01 （％） （％） （％） （％） （kg/m2） （％） ＊ ＊＊ GNRI　91.2以上と未満に分けて検討した結果 ＧＮＲＩと身体計測との間において差が認められたのは、％ＣＣ，％ＴＳＦ，BMIと％CGRにおいて低値群は高値群に比し低値を示しました、 透析患者の栄養障害リスクを判定する　　GNRI　91.2未満が栄養障害のリスクが大きいと判定される。 ％CGR 筋肉量を推定する指標であり、日本透析学会のデーターでは最も強力な予後因子として認められている。 Body mass index（BMI）の平均は，HD患 者19.8±3.2 kg／m ／ 2，PD患者20.8±2.7 kg／m2であり，ガイドライン策定の基準である22を下回っていた Mean±SD *p＜0.05 ** p＜0.01

考 察　 維持透析患者の身体計測値と国民平均値を比較した結果,女性のTSFを除いたCC,AMC,TSFでは,有意差を認めなかった. しかしパーセンタイル分布で見ると,10パーセンタイル未満において12名に低値が見られ,その内女性２名に,低い値の測定項目が重複しており１名にフレイルティを認めた. また,握力は男女とも,ピンチ力は女性に低値であった. 食事回数と運動習慣では,3食未満でBMIが有意に高く運動習慣は「全くしない」割合が高かった. また,運動時間を15分/日以上と未満で分けて検討すると15分/日以上では,筋肉量の指標とされる％CGR,握力に差が示されたが,身体計測値との間には有意な相関は認めなかった. GNRIの91.2未満では, 91.2以上に比し身体計測値は低値であった. すなわち,91.2未満では筋肉量,脂肪量が低下することを示している. 栄養障害を認める患者に対する早期介入にGNRIとともに,身体計測は有用であると考える. ① 12

結 語 維持透析患者の身体計測を試みた結果, 握力,ピンチ力は平均値に比べ低いことが 明らかになった. また,フレイルティと診断さ 結　語 維持透析患者の身体計測を試みた結果, 握力,ピンチ力は平均値に比べ低いことが 明らかになった. また,フレイルティと診断さ れる症例を一例に認めた. 今後も食事管理とともに,栄養指標である身 体計測を定期的に行いＡＤＬ・ＱＯＬの改善 に繋げていきたい. 13