ICFの基本的な考え方　　 　　　　　　　　　　　　　　　　2006.3.4研修会資料

■ICFの生活機能モデル 生活機能 健康状態 （変調または病気） 心身機能・身体構造 （生命レベル） 活動 （生活レベル） 参加 病気､けが､妊娠､高齢､ストレスなど 生活機能 心身機能・身体構造 （生命レベル） 心と体の働き、体の部分など 活動 （生活レベル） 歩行、家事、仕事などの生活行為 参加 （人生レベル） 仕事、家庭内役割、地域社会参加等 環境因子 建物、福祉用具、介護者、社会制度など 個人因子 年齢、性別、ライフスタイル、価値観など

これまでの ケアマネジメントについて

■４つのケアマネジメント 表面の思い 本当の思い サービスの提供 アセスメント ケアプラン 本人の人生への主体的で積極的な参画 ＝「本人の自己実現」 本当の思い アセスメント ①原　因 （〇〇のため） ②状　態 （〇〇の状態で） ③問　題 （〇〇できず困る） （〇〇までしかできず困る） ④意　欲 （〇〇したい） （〇〇までできるように なりたい） 本人と協働 本人と協働 ケアプラン 生活全般の解決すべき課題 （ニーズ） 　　短期目標　　 サービスの提供 　　長期目標　　

■「御用聞き」ケアマネジメント 表面の思い 本当の思い サービスの提供 アセスメント ケアプラン 本人の人生への主体的で積極的な参画 ＝「本人の自己実現」 本当の思い アセスメント ①原　因 （〇〇のため） ②状　態 （〇〇の状態で） ③問　題 （〇〇できず困る） （〇〇までしかできず困る） ④意　欲 （〇〇したい） （〇〇までできるように なりたい） 本人と協働 本人と協働 ケアプラン 生活全般の解決すべき課題 （ニーズ） 　　短期目標　　 サービスの提供 　　長期目標　　

■「サービス前提型」ケアマネジメント 表面の思い 本当の思い サービスの提供 アセスメント ケアプラン 本人の人生への主体的で積極的な参画 ＝「本人の自己実現」 本当の思い アセスメント ①原　因 （〇〇のため） ②状　態 （〇〇の状態で） ③問　題 （〇〇できず困る） （〇〇までしかできず困る） ④意　欲 （〇〇したい） （〇〇までできるように なりたい） 本人と協働 本人と協働 ケアプラン 生活全般の解決すべき課題 （ニーズ） 　　短期目標　　 サービスの提供 　　長期目標　　

■「問題解決型」ケアマネジメント 表面の思い 本当の思い サービスの提供 アセスメント ケアプラン 本人の人生への主体的で積極的な参画 ＝「本人の自己実現」 本当の思い アセスメント ①原　因 （〇〇のため） ②状　態 （〇〇の状態で） ③問　題 （〇〇できず困る） （〇〇までしかできず困る） ④意　欲 （〇〇したい） （〇〇までできるように なりたい） 本人と協働 本人と協働 ケアプラン 生活全般の解決すべき課題 （ニーズ） 　　短期目標　　 サービスの提供 　　長期目標　　

■「目標志向型」ケアマネジメント 表面の思い 本当の思い サービスの提供 アセスメント ケアプラン 本人の人生への主体的で積極的な参画 ＝「本人の自己実現」 本当の思い アセスメント ①原　因 （〇〇のため） ②状　態 （〇〇の状態で） ③問　題 （〇〇できず困る） （〇〇までしかできず困る） ④意　欲 （〇〇したい） （〇〇までできるように なりたい） 本人と協働 本人と協働 ケアプラン 生活全般の解決すべき課題 （ニーズ） 　　短期目標　　 サービスの提供 　　長期目標　　

ケアマネジメントにおける アセスメントの考え方

〇ケアマネジメントはアセスメントに始まり アセスメントに終わる ■アセスメントの要点 〇ケアマネジメントはアセスメントに始まり　 　アセスメントに終わる 自立した生活を営むのは本人自身であり、 支援するためには「本人の立場に立つ」必要があり 「本人の自立を支援する仕組み」がケアマネジメント 本人のことを十分に知る必要がある＝アセスメント アセスメントがなければ、ケアマネジメントとはいえない＝アセスメントに始まりアセスメントに終わる

■アセスメントの要点 〇アセスメントの本質 単に「ケアプランを作るための必要な調査」 「自立支援のサービスを提供するためのケアプランを作成するために必須の情報収集と分析」 「本人のニーズに沿ったサービスを提供するためのケアプランを作成するために必須の情報収集と分析」 個々のニーズを明らかにして、対応したサービスを導入するための手段・方法＝アセスメント

■アセスメントの要点 〇アセスメントの本質 ①ADL、IADL、残存能力（可能性）、既に実施されている様々なサービス、介護環境等の評価を通じて ②本人が望む自立した生活を阻害する要因を生活全般から明らかにし、 ③自立に向けて本人がどのような希望や意思を持っているのか⇒「解決すべき課題」を明らかにする ④自立への意欲や姿勢が明らかにならない場合は、意欲を高め導く必要（アセスメントで行うこと）

■アセスメントの要点） 〇アセスメントの過程 ①自立阻害要因の分析、自立促進要因の分析 ②自立生活のイメージ 本人とともに明らかにしていく＝アセスメントの過程 「個々の状況は刻々と変化する」「意欲を高め導く」「継続中のアセスメント＝モニタリング」 ⇒〔！〕アセスメントは途切れなく続くものという認識

本人の人生への主体的で積極的な参画＝本人の自己実現 ■アセスメントから何を抽出するか 〇ケアマネジメントの全体像 本人の思い 本人の人生への主体的で積極的な参画＝本人の自己実現 アセスメント ①原　因 （〇〇のため） ②状　態 （〇〇の状態で） ③問　題 （〇〇できず困る） （〇〇までしかできず困る） ④意　欲 （〇〇したい） （〇〇までできるように なりたい） 本人と協働 本人と協働 ケアプラン 生活全般の解決すべき課題 （ニーズ） 　　短期目標　　 　　長期目標　　

■アセスメントから何を抽出するか 〇アセスメントの本質 本人の現状から①原因、②状態、③問題、④意欲を抽出する。 「〇〇のために、〇〇の状態で、〇〇できず困っており、〇〇したい。」という４点を明らかにする。 本人と共に「原因」とそのために生じている「状態」を明らかにしたうえで、「状態」から生活上の困りごとである「問題」を浮き彫りにする「転換」を行い、さらに、「問題」を「意欲」に「転換」していく必要がある。 ⇒時間をかけてアセスメントを「深めて」いく。

■現状を把握する 〇自立阻害（促進）要因の分析のため 本人をどのように捉えるのか。たとえば「疾病」だけみるのか、「障害」だけみるのか、「生活」を見るのか D ICFモデル 健康状態 A、B、C 生活機能（心身機能、活動、参加） Eの計５領域の現状を把握する 背景因子

■自立生活のイメージへ 〇自立生活のイメージ＝課題設定へ 自立生活をイメージするとき「生活の拡がり、深み」をイメージする＝「生活機能のプラスを増やす」 自立生活のイメージ 各領域の 意欲意向 活用 解消 各領域の 現状把握 自立促進因子 自立阻害因子 どう「解消」するか、どう「活用」するか

自立生活のイメージとは 生活の拡がりとは ↓ 「活動と参加」の「できる」「している」を増やす 自立生活のイメージとは 生活の拡がりとは 　　　　　　　↓ 「活動と参加」の「できる」「している」を増やす

■「活動と参加」の平面図 家の中 他者を思いやった選択的な在宅生活 基礎的な在宅生活 自分自身 他 者 基礎的な社会生活 他　　者 基礎的な社会生活 他者との関わりを求めた社会生活 家の外

■「活動と参加」の平面図 家の中 基 礎 的 な 在 宅 生 活 「家族と仲良く暮らしている」「仲の良い友人が遊びに来る」 自分自身 他 者 基　礎　的　な 在　宅　生　活 「家族と仲良く暮らしている」「仲の良い友人が遊びに来る」 自分自身 他　　者 「自分でデパートに買い物に行く」「医療機関へ受診する」 「友人と一緒に旅行に行く」「地域ボランティアに参加する」 家の外

■「活動と参加」の制約・制限 参加の制約 活動の制限 家の中 「家族と仲良く暮らしている」「仲の良い友人が遊びに来る」 基礎的な 在宅生活 できない 自分自身 支障がある 他　　者 「自分でデパートに買い物に行く」「医療機関へ受診する」 「友人と一緒に旅行に行く」「地域ボランティアに参加する」 していない していない できない 家の外

■自立を阻害する因子・・・原因 健康状態 阻害 家の中 自分自身 問題 問題 他　　者 問題 問題 家の外 阻害 背景因子

■問題の解決・・・２つの考え方 健康状態 促進 阻害因子を取り除く できる！ 促進 促進因子を活用する 阻害 背景因子 家の中 自分自身 している！ できる！ 他　　者 できる！ 問題 家の外 促進 阻害 促進因子を活用する 背景因子

■「活動と参加」を広げていく！ 参加増進 活動増進 家の中 「家族と仲良く暮らしている」「仲の良い友人が遊びに来る」 基礎的な 在宅生活 できる！ 自分自身 支障がない 他　　者 「自分でデパートに買い物に行く」「医療機関へ受診する」 「友人と一緒に旅行に行く」「地域ボランティアに参加する」 している！ できる！ 家の外

■自立生活のイメージとは つまり、介護予防ケアマネジメントにおける「４つの領域」について、その領域に属する生活行為が「している」「できる」か「していない」「できない」を確認することで、 日常生活（家庭生活） 高齢者本人の、現在の「生活の拡がり」がイメージできる。その拡がりを制限・制約する「問題」に本人と課題分析者が気付くことではじめて、「している生活行為」を増やす（自立生活のイメージ＝生活の拡がり）という目標を持つ事ができる。 基礎的な社会生活 一つの目安として、（阻害因子の影響がなかった）以前の「生活の拡がり」を回復するという考え方

■自立生活のイメージとは さて、ここで重要なのが、「どの問題を解決すれば、より「自立生活」に近づけるか」ということ。 家の中 より「本人の有する能力（潜在能力含む）に応じ可能な限り自立した生活」を実現するため、「解決できる＝ＣＡＮ、すべき＝ＭＵＳＴ問題」＝「課題」を抽出するため、情報を収集し把握し整理し分析することを「課題分析（アセスメント）」という。 ちなみに、介護予防ケアマネジメントにおいては、これを「領域における課題」といい、各領域ごとに課題を抽出する。⇒３つにまとめる（「総合的課題」）

■自立生活のイメージとは つまり、介護予防ケアマネジメントにおいては、 ３つにまとめられた「総合的課題」を解決することにより、かなり「自立生活のイメージ」に近づくはず。 これを読み替えると、総合的課題は ①　解決すれば、「自立生活のイメージ」に近づく問題であること。 ②　当然、解決「できる」問題であること。 この２つの条件を満たす「解決できる、すべき問題」＝「課題」を考えなければならない。

■自立生活のイメージとは そのためには ①　「自立生活のイメージ」を本人と課題分析者が持つ必要があります。具体的には「している生活行為」を増やしていくことをイメージする。 ②　解決の可能性を判断するためには、自立阻害因子の把握に加え、自立促進因子の活用について、しっかり考える必要がある。 ③　たとえば、医療分野においても「本人が治療方針（目標）を選択したほうが効果が高い」という。ケアマネジメントも同様の考え方が基底にある（自己選択は当然の権利である）。

■４つの領域＋１のイメージ図 Ｄ健康状態 促進 阻害 Ｂ日常生活 Ｄ健康管理 Ｃ社会参加 Ａ運動移動 阻害 Ｅ背景因子 促進 家の中 自分自身 Ｂ日常生活 できる できない 他　　者 Ｄ健康管理 Ｃ社会参加 している していない Ａ運動移動 家の外 阻害 Ｅ背景因子 促進

■４つの領域＋１のイメージ図 Ａ　運動・移動 自ら行きたい場所へ様々な手段を活用して、移動できるかどうか。乗り物を操作する、歩く、走る、昇降する、様々な交通を用いることによる移動を行えているかどうか。 Ｂ　日常生活（家庭生活） 家事（買い物・調理・掃除・洗濯・ゴミ捨て等）や住居・経済の管理、花木やペットの世話などを行っているか。

■４つの領域＋１のイメージ図 Ｃ 社会参加、対人関係・コミュニケーション Ｃ　社会参加、対人関係・コミュニケーション 状況に見合った適切な方法で、人々と交流しているか。また、家族、近隣の人との人間関係が保たれているかどうか。 仕事やボランティア活動、老人クラブや町内会行事への参加状況や、家族内や近隣における役割の有無などの内容や程度はどうか。

■４つの領域＋１のイメージ図 Ｄ　健康管理 清潔・整容・口腔ケアや、服薬、定期受診が行えているかどうか。また、飲酒や喫煙のコントロール、食事や運動、休養など健康管理の観点から必要と思われた場合、この領域でアセスメントする。 特に、高齢者の体調に影響する、食事・水分・排泄の状況については、回数や量などを具体的に確認する必要がある。

■４つの領域＋１のイメージ図 Ｄ　健康管理 清潔・整容・口腔ケアや、服薬、定期受診が行えているかどうか。また、飲酒や喫煙のコントロール、食事や運動、休養など健康管理の観点から必要と思われた場合、この領域でアセスメントする。 特に、高齢者の体調に影響する、食事・水分・排泄の状況については、回数や量などを具体的に確認する必要がある。

■４つの領域＋１のイメージ図 Ｅ その他（背景因子） Ａ～Ｄ領域に影響を与える、環境因子、個人因子。 Ｅ　その他（背景因子） Ａ～Ｄ領域に影響を与える、環境因子、個人因子。 環境因子とは、物的環境、人的環境（家族・友人など）サービス、制度的環境（社会的環境）など。 個人因子とは、主に性別、年齢、ライフスタイルとそれを支える価値観などが位置付けられる。人を理解しようとしたら、過去のライフスタイルがどうだったかも重要。

■４つの領域＋１のイメージ図 ※ポイント もともと介護予防アセスメントの領域自体が、本来のＩＣＦの分類法をアレンジしているため、どうしても領域範囲が重複している部分がある。 情報を整理していくときに、重複する部分は省いたり、重要な事項は（〇〇に記載）というふうに省略して記載しても良い。

東広島版アセスメント様式の記入の仕方

■大まかな流れ

■大まかな流れ 介護予防サービス・支援計画書（元気な生活応援計画書）によるアセスメント～プランニングを円滑に進めるための様式 アセスメント領域と現在の状況 現況 （５つの領域） 元気な生活 応援計画書 意欲 本人・家族の意欲・意向

■生活状況を把握するためのアセスメントシート この様式（略して「状況把握アセス様式」）は、本人の状況を記載する。 「Ａ　運動・移動」「Ｂ　日常生活」「Ｃ　社会参加等」「Ｄ健康管理（健康状態）」「Ｅ　その他（背景因子）」という領域毎にまとめるようになっている。 問題となっている項目には「検討確認」欄をチェックすることで、情報のもれなく収集できる。

■生活状況を把握するためのアセスメントシート 認定調査票、主治医意見書、利用者基本情報、基本チェックリストの内容 内容（強み、弱み）を転記する。 このとき、「課題分析者が自分の言葉に置き換える（整理）」「主語と述語を明確にして記載する（文章化）」することで、 介護支援サービス・支援計画書にまとめる作業が軽減される。

■生活状況を把握するためのアセスメントシート ※ポイント これらの情報だけでは「状況把握アセス様式」は埋まらない。その一方で、かなり多くの情報を課題分析者は得ることになる。 この情報を活用しながら、訪問時（意欲・意向の聴き取り）に、「観察」「面接」を行う必要がある。

■イメージで本人の状況を把握する Ｄ健康状態 促進 阻害 Ｂ日常生活 Ｄ健康管理 Ｃ社会参加 Ａ運動移動 家の中 自分自身 Ｂ日常生活 できる できない 他　　者 Ｄ健康管理 Ｃ社会参加 している していない Ａ運動移動 この時点で、Ａ領域やＤ領域の「問題」については、かなり把握することができる。 家の外 阻害 Ｅ背景因子 促進

■生活行為への意欲を把握するためのアセスメントシート この様式（略して「意欲把握アセス様式」）は、重要な生活行為を「している」「していない」か、その状況をどう考えているか（本人の「気付き」）、今後はどうしていきたいか（本人の意欲のひきだし）を把握、整理していくものである。 訪問時は、この様式を参考に聴き取りを行うが、項目の順序はケアプラン作成用に並べており、決して「聴き取り」しやすい順ではない。 また、収集した情報を整理するためにも、記録については、面接時はメモ程度に留めておくこと。

■「活動と参加」の平面図 家の中 生活行為 生活行為 自分自身 生活行為 他　　者 生活行為 生活行為 生活行為 生活行為 家の外

■生活行為への意欲を把握するためのアセスメントシート 本人の自己実現に向けて、どれだけ「できる生活行為」「している生活行為」を増やしていくかが、ケアマネジメントの具体的な目標になる。 思いを聴き取るうえで新たな（現状に関する）情報を収集することになり、重要な情報については「現状把握アセス様式」に補足記入する。

■生活行為への意欲を把握するためのアセスメントシート ※ポイント ①「生活行為の現状」の一連の行為について、していない部分があれば「していない」にチェックし、「〇〇はしているが、〇〇はしていない」と記載すること。 ②「今は行っていない背景・要因」には、「している」「していない」の要因や現状を記載する。 聴き取り・観察で把握した内容を「状況把握アセス様式」 に転記すること。

■生活行為への意欲を把握するためのアセスメントシート たとえば「していない生活行為」「（将来的に）できなくなる生活行為」について、今後どうするかを聴き出すとき、本人が「自分の〇〇の力を活用すれば、〇〇できるようになる」という認識がないと、意欲のひきだしは無理である。 つまり、一連のアセスメントの過程において、課題分析者は「できないさがし」ではなく、本人の潜在能力をも把握し、その活用方法を本人に提案（成功のイメージ）していく必要がある。⇒「ＩＣＦの基本的考え方」

■生活行為への意欲を把握するためのアセスメントシート ※ポイント ③「本人の今後の意向」には、今後どうしたいのかの意向を、「やってみたい」「やらなければならない」「やりたくない」「やれない」「必要がない」のいずれにあたるか確認する。 積極的な意向は課題分析者にとっても積極的な材料であり、消極的な意向については、その要因分析と意欲のひきだしの手段を検討していく必要がある。