クローン病患者逆紹介フォーム フリー記載 XXXX年XX月XX日 紹介先医療機関 ＸＸＸＸ病院 紹介元医療機関 ＸＸＸＸ病院 ＸＸＸＸＸ 先生 主治医 ＸＸＸＸＸ 患者氏名： ＸＸＸＸＸＸＸ （男・女） （西暦XXXX年XX月XX日 生 XX歳 ID XXXXXXXXX） 喫煙： 無 過去に有（XX歳までXX） 喫煙中（xx本/日 XX年） 病型： 小腸型 小腸大腸型 大腸型 その他（ＸＸＸＸＸＸ） 現在の活動性： 寛解 活動期（軽症 中等症 重症） 腸管合併症： 肛門病変 無 有 狭窄 無 有 瘻孔 無 有（ＸＸＸＸ瘻） 人工肛門： 無 有 診断年月日： XXXX年xx月xx日 最終内視鏡の年月日： XXXX年XX月XX日 手術歴： 1回目 XXXX年XX月XX日（ＸＸＸＸ術） 2回目 XXXX年XX月XX日（ＸＸＸＸ術） 3回目 XXXX年XX月XX日（ＸＸＸＸ術） 4回目 XXXX年XX月XX日（ＸＸＸＸ術） 添付資料： 血液データ 内視鏡 造影検査 CT MRI 腹部超音波 病理レポート 臨床個人調査票 その他（ＸＸＸＸＸＸ） 現在の処方： （生物学的製剤の最終投与日：△△△ XXXX年XX月XX日） 治療プラン： （次回の当院の診察予約 無 有（XXXX年XX月XX日） フリー記載（バイオは商品名で用量と投与間隔も，ジェネリックの可否も） フリー記載（治療目標，フォロー間隔，再燃したときの対応など） 病歴： フリー記載 特記すべき事項（薬剤アレルギー，腸管外合併症など特に注意を要する事項）： フリー記載（患者特有の注意事項：NUDT15多型，5-ASAアレルギー，）