映像データ通信網サービス（モアライブ）設備検討依頼書 ＜回線構成一覧＞ 映像データ通信網サービス（モアライブ）設備検討依頼書 ＜回線構成一覧＞　　　 様式１－１ 依頼書通番　　　　　／ 受付番号 ※太枠内を必ずご記入ください。 【記入例】 ①サービスのご利用場所を拠点毎に図示いただきます。同一のご利用場 　所で複数の契約者回線をご利用の場合は該当する契約者回線毎に図示 　いただきます。 ②サービスをご利用いただくお客様の事業所名をご記入いただきます。 ③回線構成上の単位料金区域名（ＭＡ名）を図示いただきます。 ④契約者回線の通信方向（送信側、受信側）をご記入いただきます。 ⑤通信モード（画質優先、遅延時間優先）を契約者回線グループ毎に 　記入いただきます。 　通信モードは契約者回線グループ毎に同一となります。 ⑥拠点毎に重複しない契約者回線管理番号（任意の番号００１～５００） 　を記入してください。 ⑤通信モード 　（　　　　　　　　　　） ③単位料金区域名（ＭＡ名） 　（　　　　　　　　　　） ④通信方向 　（　　　　　　　　　　） ③単位料金区域名（ＭＡ名） 　（　　　　　　　　　　） ④通信方向 　（　　　　　　　　　　） ③単位料金区域名（ＭＡ名） 　（　　　　　　　　　　） ④通信方向 　（　　　　　　　　　　） ①ご利用場所 ①ご利用場所 ①ご利用場所 ②事業所名 　（　　　　　　　　　　） ②事業所名 　（　　　　　　　　　　） ②事業所名 　（　　　　　　　　　　） ※別紙による添付は可能です。 BS処理欄 設備検討依頼書回答番号 回答日 年　　　　　 月　　 　　　日

映像データ通信網サービス（モアライブ）設備検討依頼書 （記入例） 映像データ通信網サービス（モアライブ）設備検討依頼書　（記入例） ＜回線構成一覧＞　　　 様式１－１ 依頼書通番　　　　　／ 受付番号 ※太枠内を必ずご記入ください。 【記入例】 ①サービスのご利用場所を拠点毎に図示いただきます。同一のご利用場 　所で複数の契約者回線をご利用の場合は該当する契約者回線毎に図示 　いただきます。 ②サービスをご利用いただくお客様の事業所名をご記入いただきます。 ③回線構成上の単位料金区域名（ＭＡ名）を図示いただきます。 ④契約者回線の通信方向（送信側、受信側）をご記入いただきます。 ⑤通信モード（画質優先、遅延時間優先）を契約者回線グループ毎に 　記入いただきます。 　通信モードは契約者回線グループ毎に同一となります。 ⑥拠点毎に重複しない契約者回線管理番号（任意の番号００１～５００） 　を記入してください。 ⑤通信モード 　（　　　　　　　　　　） ③単位料金区域名（ＭＡ名） 　（　　　　　　　　　　） ④通信方向 　（　　　　　　　　　　） ③単位料金区域名（ＭＡ名） 　（　　　　　　　　　　） ④通信方向 　（　　　　　　　　　　） ③単位料金区域名（ＭＡ名） 　（　　　　　　　　　　） ④通信方向 　（　　　　　　　　　　） ①ご利用場所 ①ご利用場所 ①ご利用場所 ②事業所名 　（　　　　　　　　　　） ②事業所名 　（　　　　　　　　　　） ②事業所名 　（　　　　　　　　　　） ※別紙による添付は可能です。 ⑥契約者回線管理番号　（　　００３　　　） ①ご利用場所 ②事業所名 　（　　事業所Ａ　　） ④通信方向 　（　　受信側　　　） ③単位料金区域名（ＭＡ名）　（　　▲▲ＭＡ　　） ⑥契約者回線管理番号　（　　００４　　　） ①ご利用場所 ①ご利用場所 ②事業所名 　（　　事業所Ｂ　　） ④通信方向 　（　　受信側　　　） ②事業所名 　（　　本社＃１　　） ⑤通信モード 　（遅延時間優先モード） ⑥契約者回線管理番号　（　　００５　　　） ③単位料金区域名（ＭＡ名）　（　　●●ＭＡ　　） ①ご利用場所 ④通信方向 　（　　送信側　　　） ②事業所名 　（　　事業所Ｃ　　） ④通信方向 　（　　受信側　　　） ⑥契約者回線管理番号　（　　００１　　　） ①ご利用場所 ⑥契約者回線管理番号　（　　００６　　　） ①ご利用場所 ③単位料金区域名（ＭＡ名）　（　　■■ＭＡ　　） ②事業所名 　（　　本社＃２　　） ②事業所名 　（　　事業所Ｄ　　） ④通信方向 　（　　受信側　　　） ③単位料金区域名（ＭＡ名）　（　　●●ＭＡ　　） ⑥契約者回線管理番号　（　　００７　　　） ④通信方向 　（　　送信側　　　） ①ご利用場所 ⑥契約者回線管理番号　（　　００２　　　） ②事業所名 　（　　事業所Ｅ　　） ④通信方向 　（　　受信側　　） BS処理欄 設備検討依頼書回答番号 回答日 年　　　　　 月　　 　　　日

お客様情報の利用目的に関するご案内 ＮＴＴ東日本は、電気通信サービス等の提供・販売等に際してお客様情報を取り扱うに当たり、 以下の目的にて利用致します。 　　本書面に記載いただいた個人情報については、お客様の本人確認、与信管理、電気通信サービス等の提供、電気通信サービス等の料金の計算及び請求、これらに関するお客様へのご連絡、その他契約約款等に基づく契約内容の実施に必要となる範囲内で利用いたします。また、電気通信サービス等のご紹介、ご提案及びコンサルティング、電気通信サービス等の品質改善・ＣＳ（顧客満足度）向上等のための施策（アンケート調査を含みます。）の実施、新たな電気通信サービス等の企画及び開発、電気通信サービス等の提供に必要な設備の管理及び改善 その他ＮＴＴ東日本の電気通信等に係る業務の実施に必要な範囲内で利用します。 　　なお、お客様との電気通信サービス等に係る契約が解除された後においても、上記の利用目的の範囲内で個人情報を利用することがあります。 　また、本書面に記載いただいた個人情報については、個人情報保護法の規定に基づき、NTT東日本が業務を委託する他の事業者に対して提供することがあります。また、NTT東日本の契約約款等の規定又は個人情報保護法、電気通信事業法その他の法令の規定に従い、第三者に提供することがあります。