資生堂芸術文化支援 受付番号(事務局記入欄) 企画名 出演(展)者名 開催日 開催期間:     開催日数or公演回数: 開催場所 会場名: 住所:

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資生堂芸術文化支援 受付番号(事務局記入欄) 企画名 出演(展)者名 開催日 開催期間:     開催日数or公演回数: 開催場所 会場名: 住所:

(会期日数 日 または 公演回数 回) 会場名: 住 所: 応募部門 美術館・シアター 個人 その他(具体的に: ) 美術館・シアター     個人     その他(具体的に:            ) ふりがな 申請団体名 (申請個人名) 所在地 代表者  職 名  氏名(ふりがな)          連絡先  (選考結果の連絡先が 代表者と異なる場合に 記載ください。 ※はいずれか必ず 明記のこと) 〒 氏名(ふりがな) (※)電話番号 (※)携帯番号 (※)E-mail  企画名 出演(展)者名 開催日                                        (会期日数   日 または 公演回数    回)      開催場所 会場名: 住 所:

※【他企業、団体、財団からの協賛状況(申請中を含め、収入欄に予定金額を記入してください)】 【予算概要】 支 出 収 入(見込) 項  目     金  額 (万円)  金  額 (万円) (記入例) 作品制作費 200 チケット収入 100 移動・宿泊費 50 自己負担金 150 公演謝金 30 会場費 20 広報物制作費 支出合計 350万円 収入合計 250万円 協賛申請額 100万円 ※【他企業、団体、財団からの協賛状況(申請中を含め、収入欄に予定金額を記入してください)】

【企画内容 ①狙いと目的、プログラム内容】(500字以内)※必ず当欄にご記入ください 【企画内容 ②「新しく深みのある価値を発見し、美しい生活文化を創造する」という資生堂の企業理念に沿う点と資生堂選択理由(具体的に)】(300文字以内)

【本企画に関するPR計画のご記入】※別添資料参照と省略せず、必ず当欄にご記入ください 【活動歴(アーティスト本人、または芸術団体の発表歴・受賞歴等をご記入ください。発表を行う美術館、劇場等施設の履歴は不要です)】※別添資料参照と省略せず、必ず当欄にご記入ください