事業区分： 新たなヘルスケアサービス創出支援事業 コンソーシアム等名称： ○○ 事業名： △△ 代表団体名： □□ 参加団体： ▲▲、■■ 協力団体： ●●、◎◎ 実施地域： ×× サービス領域： ◎◎ テーマ： ※※ 総事業費： ￥○○○，○○○－ 事業概要： （200字以内） ※ ※ ※ ※ ※ ※ ※ ※ ※ ※ ※ ※ ※ ※。 単独事業者での応募にあたっては、コンソーシアム等名称、参加団体の記入は必要ありません。 紫字部分を記入 サービス領域、テーマは、公募要領P.2～P.3の分野を記入（領域、テーマが複数の場合は複数記入） 総事業費は、様式4「見積書」の総事業費（補助対象経費）を記入

【１ 事業の概要】 【1.1 事業の背景・目的】 記述内容 ・ 公募内容を踏まえて、実施する事業の背景、目的、考え方を記載する。 【１　事業の概要】 【1.1　事業の背景・目的】 記述内容 ・ 公募内容を踏まえて、実施する事業の背景、目的、考え方を記載する。 実施する事業の背景・目的 事業を実施する背景と目的を記載すること 事業を実施する考え方やこれまでの取組みを記載すること 公募内容の趣旨に合致した目的を記載すること

【１ 事業の概要】 【1.2 事業モデルの概要】 記述内容 ・ 創出を目指す事業モデルの全体概要を記載する。 創出する事業モデルの全体概要 【１　事業の概要】 【1.2　事業モデルの概要】 記述内容 ・ 創出を目指す事業モデルの全体概要を記載する。 創出する事業モデルの全体概要 創出を目指す事業モデルの全体概要（及び説明文）を記載すること 全体概要のうち、既に実施しているものと、これから新規に実施するものが区別して分かるように明示すること サービスの内容やその特徴、提供場面、実施方法、想定利用者、提供主体等を記載すること 3

【１ 事業の概要】 【1.3 補助事業の概要】 記述内容 ・ 今回の補助事業（で実施するサービス等）の全体構成及び実施内容を記載する。 【１　事業の概要】 【1.3　補助事業の概要】 記述内容 ・ 今回の補助事業（で実施するサービス等）の全体構成及び実施内容を記載する。 補助事業（で実施するサービス等）の全体構成・実施内容 補助事業（で実施するサービス等）の全体構成図（実施フロー）を記載すること 補助事業（で実施するサービス等）の全体構成図に従って、実施内容を記載すること 実施するサービスの概要 サービス領域、テーマを記載すること （サービス領域として「⑤その他」を選択した場合は、当該サービス領域が①～④の領域に対してどのように位置づけられる領域か具体的に説明してください） （テーマとして「e.その他」を選択した場合は、当該テーマが新たなヘルスケアサービスの創出・振興にいかに資するかを説明してください） サービス対象地域を記載すること サービス提供者と想定利用者（属性、予定人数等）を記載すること サービス内容・特徴、及び提供開始時期を記載すること サービスの提供価格、及び価格の設定根拠を記載すること 　　　（例えば、利用者１人に対する必要コスト、収益モデルとして成立するための利用者数等） サービスの提供方法、対価の獲得方法（課金の仕組み）を記載すること サービス利用顧客の拡大に向けた仕組み、工夫について記載すること 4

【2 事業の実施方法】 【2.1 補助事業の実施方法】 記述内容 ・ 前記の補助事業について具体的な実施方法を記載する。 記述例 【2　事業の実施方法】 【2.1　補助事業の実施方法】 記述内容 ・ 前記の補助事業について具体的な実施方法を記載する。 補助事業の実施方法 前記の補助事業の実施内容に基づき、各作業項目の具体的な実施方法を記載すること 実施方法について、創意工夫する点があれば記載すること 公募要領の実施要件を踏まえた実施方法を記載すること サービスごとの提供回数や対象者数、アンケートやヒアリングをする場合には配布数などを詳細に記載すること 記述例 実施内容１：○○サービスの実施 ①広報の実施 ○○地域において、■■を対象としたサービス実施にあたり、Ｗｅｂや●●を活用した広報・広告を実施する。 ②サービスの実施 有料サービスを●ヶ月間実施する。サービス利用者としては、◎◎◎人を想定する。利用者には、サービス開始前およびサービス終了後アンケート（◎◎◎人全てを対象）を実施し、本サービスの効果や費用負担等について把握する。 ③サービス利用結果分析 有料サービス実施における利用者のアンケートおよび、有料サービスに係る全体コストと売上等をベースとした価格の妥当性検証・分析を行う。 実施内容２：▲ ▲ サービスの実施 ①・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 実施内容３：・・・・・・・ 実施内容４：■■サービスの開発 ②・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 実施内容５：事業収益性の検証 ①事業収益性の検証 ②課題整理と対策立案 ③・・・・・・・・ 5

【2 事業の実施方法】 【2.2 期待される成果及び成果の活用方法】 記述内容 【2　事業の実施方法】 【2.2　期待される成果及び成果の活用方法】 記述内容 ・ 補助事業の実施により期待される成果と成果指標、その活用方法を記載する。 期待される成果と成果指標 補助事業の実施により期待される成果とその成果指標を記載すること 補助事業の成果を今後の事業計画にどのように活用するかを記載すること 成果指標については、可能な限り定量評価可能な指標とすること 6

【3 事業化計画】 記述内容 ・ 創出を目指す事業モデルを振興させ軌道に乗せるまでの事業化計画を記載する。 事業化計画 【3　事業化計画】 記述内容 ・ 創出を目指す事業モデルを振興させ軌道に乗せるまでの事業化計画を記載する。 事業化計画 事業主体となる企業・団体名、連携先の企業・団体名等と、その役割を記載すること 創出する事業を振興させ軌道に乗せるまでの具体的なアクションプランを記載すること 事業の収支計画及びその算定根拠を記載すること ※事業振興に向けて、本補助事業の実施内容が全体計画のどこに位置づけられるのかを明確に記載すること 今年度の補助事業のスケジュールではなく、創出を目指す事業を振興させ軌道に乗せるまでの計画を記載する 7

【4 事業のスケジュール・体制等】 【4.1 事業の実施スケジュール】 記述内容 ・ 補助事業の実施スケジュールを記載する。 記述例 【4　事業のスケジュール・体制等】 【4.1　事業の実施スケジュール】 記述内容 ・ 補助事業の実施スケジュールを記載する。 実施スケジュール 本補助事業の開始から終了までのスケジュールを記載すること 補助事業の開始（１０月予定）から終了（平成２５年２月末）までのスケジュールを記載すること １週間単位でスケジュールを作成すること 記述例 8

【4 事業のスケジュール・体制等】 【4.2 事業の実施体制】 記述内容 ・ 補助事業の実施体制・役割を記載する。 記述例 記述例 実施体制 【4　事業のスケジュール・体制等】 【4.2　事業の実施体制】 記述内容 ・ 補助事業の実施体制・役割を記載する。 実施体制 予定している全ての団体を記載すること コンソーシアム内の役割・体制を記載すること 代表団体（申請団体）におけるプロジェクト内の役割・体制を記載すること ・以下に示した形式（図・表）で記載すること ・協力団体については、提案時点での協業確度を記載すること 　（調整済み、調整中、今後調整予定など） 記述例 記述例 代表団体（申請団体） コンソーシアム 代表団体：○○ プロジェクトリーダー 参加団体：×× 参加団体：□□ 参加団体：△△ 再委託先管理担当 サブリーダー 会計担当 協力団体：△□ （調整済み） 協力団体：○□ （調整中） ●●実施担当 ■■実施担当 ▲▲実施担当 関係事業者（例） 従事予定者数 役割 代表団体 ○○ ×人 XXXXXXX 参加団体 ×× □□ △△ 協力団体 ○□ △□ 担当者 役割 作業内容 XXX XXXXX プロジェクトリーダー XXXXXXX サブリーダー 会計経理担当 ○○実施担当 ■■実施担当 ▲▲実施担当 9

【4 事業のスケジュール・体制等】 【4.3 個人情報保護方針】 記述内容 【4　事業のスケジュール・体制等】 【4.3　個人情報保護方針】 記述内容 ・ 補助事業における、個人情報保護の考え方や対策・運用方法を記載する 個人情報保護方針 事業者間における個人情報の取り扱いに対する考え方・方針について記載すること 補助事業において取得する個人情報保護対象と想定する情報を列挙すること 個人情報保護のための対策や運用方法を示すこと 10

【4 事業のスケジュール・体制等】 【4.4 事業費】 記述内容 ・ 補助事業の総事業費（補助対象経費）を記載する。 記述例 事業費 【4　事業のスケジュール・体制等】 【4.4　事業費】 記述内容 ・ 補助事業の総事業費（補助対象経費）を記載する。 事業費 記述例 様式４：見積書と同じものを貼り付けること 見積書作成の留意点に従って積算すること 11

提案書（様式2）　作成にあたっての留意点 A4サイズ用紙、横置き、Microsoft PowerPointを使用し、表紙を含め２０頁以内で作成して下さい。 第三者が読んで内容が把握できるレベルでの表現を心がけて下さい。 Microsoft PowerPoint は、Office 2010までのファイル形式（拡張子が「.ppt」か「.pptx」のもの）で電子媒体（CD）に保存して提出して下さい。 また、PDF形式に変換したファイルについても、電子媒体（CD）に保存して提出して下さい。