平成２７年度補正予算ＩｏＴ推進のための新産業モデル創出基盤整備事業 （企業保険者等が有する個人の健康・医療情報を活用した行動変容促進事業） 様式４　　　 平成２７年度補正予算ＩｏＴ推進のための新産業モデル創出基盤整備事業 （企業保険者等が有する個人の健康・医療情報を活用した行動変容促進事業） 提案書　本紙 　　事業名 ○○○○○○ 　代表団体名 ○○○○○○ 【記載上の留意点】 記載にあたっては公募要項の内容を参照すること 記載する分量が多い場合は、各項目の枠の大きさやページ数は変更していただいて構いません。

【１．事業の目的】 １．実証事業によって解決を目指す課題、ニーズ ２．実証事業において検証する仮説 ３．今後の展開 【記載上の留意点】 解決を目指す課題・ニーズ、検証する仮説、それを踏まえた今後の展開の内容について、それぞれの関係性が分かるよう記載すること 【１．事業の目的】 １．実証事業によって解決を目指す課題、ニーズ 本実証事業に取組むにあたって解決を目指す課題を具体的に記載して下さい。 ２．実証事業において検証する仮説 設定する仮説について簡潔に記載して下さい。 ３．今後の展開 本事業において想定される成果を踏まえて、今後の展開を記載して下さい。 どのように事業継続し、他事業へ展開するか、事業化に向けた具体的なアクションプランや収支計画、ビジネスモデルを記載して下さい。事業主体となる企業・団体名、連携先の企業・団体名等とその役割も可能な範囲で記載して下さい。 2

【２．実施する実証事業の詳細】 ２．１ 計画 （１）プログラム実施体制構築 　２．１　計画 （１）プログラム実施体制構築 本事業で実施するプログラムの体制および各参加者の役割分担、協力団体の協業の確度（調整済み、調整中、今後調整予定 など）を記載して下さい。（様式１の４．実施体制の記述例を参考にして下さい） 3

【２．実施する実証事業の詳細】 ２．１ 計画 （２）実証計画の検討 本実証事業の全体像について、実施手順に沿って記載して下さい。 【２．実施する実証事業の詳細】　 　２．１　計画 （２）実証計画の検討 本実証事業の全体像について、実施手順に沿って記載して下さい。 また、本実証事業におけるプレイヤー（代表団体、参加団体、対象者、プログラム実施者等）の間でデータをどのようにやり取りし、共有・利活用するのか、わかりやすく図示して下さい。 　（事業の全体像）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（データの流れと共有・利活用の図） （例） （例） 4

【２．実施する実証事業の詳細】 ２．２ 準備 （１）対象者の抽出、選定 対象者の抽出、選定方法について具体的に記載して下さい。 【２．実施する実証事業の詳細】　 　２．２　準備 （１）対象者の抽出、選定 対象者の抽出、選定方法について具体的に記載して下さい。 なお、対象者の抽出に用いるデータの入手方法、入手可能性、抽出条件および抽出手段については、明確に記載して下さい。 比較のための対照群を設定する場合には、その設定方法や考え方についても記載して下さい。 5

【２．実施する実証事業の詳細】 ２．２ 準備 （２）参加者からの同意取得 参加者からの同意取得方法について記載して下さい。 【２．実施する実証事業の詳細】　 　２．２　準備 （２）参加者からの同意取得 参加者からの同意取得方法について記載して下さい。 倫理的な配慮を行う場合は、その内容についても記載して下さい。 同意取得方法、同意取得のタイミング、同意書に記載する項目については明確に記載して下さい。 6

【２．実施する実証事業の詳細】 ２．２ 準備 （３）システム構築 【２．実施する実証事業の詳細】　 　２．２　準備 （３）システム構築 測定した健康関連データの収集・管理システム、プログラム実施支援、分析・評価のために必要なシステムについて記載して 下さい。システムについては、開発済みの部分、開発中の部分、今後開発予定の部分を機能別に明確に記載して下さい。 今後開発予定の場合には、開発にかかる期間も明確に記載して下さい。 7

【２．実施する実証事業の詳細】 ２．２ 準備 （４）プログラム準備 【２．実施する実証事業の詳細】　 　２．２　準備 （４）プログラム準備 プログラムの準備方法について記載して下さい。均質なプログラムを実施するための手段を記載して下さい。 実施するプログラムの手順を明確に記載して下さい。 プログラムを実施する介入者によるバラつきが介入効果に与える影響を最小限とするため、プログラム内容の標準化・均質化に向けた工夫も記載して下さい。 8

【２．実施する実証事業の詳細】 ２．３ プログラム実施 （１）データの収集 収集する項目とデータ収集方法について記載して下さい。 【２．実施する実証事業の詳細】　 　２．３　プログラム実施 （１）データの収集 収集する項目とデータ収集方法について記載して下さい。 なお、効果的な検証を行えるよう、一定の時間や場所など同一条件下でデータを収集するための工夫についても明確に記載 して下さい。 9

【２．実施する実証事業の詳細】 ２．３ プログラム実施 （２）プログラム実施者へのデータ、アラート等の発信 【２．実施する実証事業の詳細】　 　２．３　プログラム実施 （２）プログラム実施者へのデータ、アラート等の発信 収集した健康関連データを活用し、プログラム参加者へ収集データを提供するとともにプログラム実施者へ収集したデータの 提供やアラート等の発信を行う方法等について記載して下さい。 10

【２．実施する実証事業の詳細】 ２．３ プログラム実施 （３）参加者に対するプログラム実施 【２．実施する実証事業の詳細】　 　２．３　プログラム実施 （３）参加者に対するプログラム実施 参加者が行動変容を促すよう、作成したプログラムに基づいて、適切な指導を行う方法を記載して下さい。 効果的に個人の行動変容を促すための工夫についても記載して下さい。 11

【２．実施する実証事業の詳細】 ２．４ 分析・評価 　２．４　分析・評価 実証計画で設定した評価項目を列挙して下さい。また列挙した評価項目に従って、収集したデータを分析・評価する方法を 記載して下さい。 12

【２．実施する実証事業の詳細】 ２．５ データ共有・管理 （１）データの共有・提供方法 　２．５　データ共有・管理 （１）データの共有・提供方法 収集したデータをコンソーシアム内で共有し、適切な行動変容が図られるようサービスに活用する方法、および収集した健康情報を、事業管理支援法人が構築する共通データベースに提供する方法について記載して下さい。 13

【２．実施する実証事業の詳細】 ２．５ データ共有・管理 （２）データ管理方法（個人情報） 　２．５　データ共有・管理 （２）データ管理方法（個人情報） 個人情報に関する管理方法、管理体制について記載して下さい。 システムを管理する事業者については、プライバシーマークまたは情報セキュリティマネジメントシステム（ISMS）を取得していることを証明した者であること、または事業者内で「個人情報保護規定」等を有しているなど、事業者の組織として個人情報保護体制が整備されていることも示して下さい。 14

【４．過去の類似実績】 代表団体、参加団体における本事業に関連する過去の類似実績を記入して下さい。 類似調査の実績や、関連する事業実施等の実績がある場合は年度、実施主体、事業名、事業内容等を記載して下さい。 15

【５．スケジュール】 本事業の開始から終了（平成２９年３月末）までの事業の実施スケジュールを記載して下さい。 事業を効率的に進めるためのスケジュール上の創意工夫等がある場合は、それも合わせて示して下さい。 【記載上の留意点】 「実施事項」は、「１．計画　（１）実証計画の検討」　に記載する本年度の実施事項と整合させること 各「実施事項」は、必要に応じてさらに細分化し、内訳の項目を設定すること スケジュールは１週間単位で作成すること 別紙（A3版）としても構いません （例） 16

【６．事業の予算見積】 本事業の予算見積（概算）を記載して下さい。 代表団体、参加団体それぞれについて記載して下さい。 【記載上の留意点】 事業の予算見積を、円単位にて記載すること 区分（人件費、事業費、再委託費等）は変更しないこと 公募要領に記載の経費の区分に応じて必要経費を積算すること 積算根拠はできるだけ詳しく記載すること 特にウェアラブル機器などを購入する場合は、その積算根拠およびリースレンタルと比較した場合の経済的な優位性および事業の継続性の観点からの必要性を示すこと。 【６．事業の予算見積】 本事業の予算見積（概算）を記載して下さい。 代表団体、参加団体それぞれについて記載して下さい。 （例）　 代表団体 （単位：円） （例）　 参加団体A （単位：円） 区分 内訳 経費 算出根拠 １．人件費 職員Ａ ＠ × 人時 ＝ 職員Ｂ 職員Ｃ ２．事業費 旅費・交通費 回 会議費 謝金 人 備品費・借料及び損料 外注費 式 印刷製本費 部 補助職員人件費 通信運搬費 検査費用 その他諸経費 ３．再委託費 Ａ株式会社 Ｂ株式会社 ４．一般管理費 人件費＋事業費の１０％以内 ５．小計 １．＋２．＋３．＋４． ６．消費税及び地方消費税相当額 小計の８％ ７．合計 ５．＋６．　 区分 内訳 経費 算出根拠 １．人件費 職員Ａ ＠ × 人時 ＝ 職員Ｂ 職員Ｃ ２．事業費 旅費・交通費 回 会議費 謝金 人 備品費・借料及び損料 外注費 式 印刷製本費 部 補助職員人件費 通信運搬費 検査費用 その他諸経費 ３．再委託費 　－ ４．一般管理費 人件費＋事業費の１０％以内 ５．小計 １．＋２．＋３．＋４． ６．消費税及び地方消費税相当額 小計の８％ ７．合計 ５．＋６．　 17