包括的・継続的ケアマネジメント支援業務の概要

包括的・継続的ケアマネジメント支援とは ★生活上の課題を抱えている高齢者が地域での暮らしを継続していくために 多種多様なサービスや支援を必要とする高齢者が増えている ・・・包括的支援が必要 心身の状態の変化や入退院など環境の変化が生じやすい ・・・継続的支援が必要 ⦿必要な資源の整備：介護・介護予防・日常生活支援・医療・住宅 等 ・・・それぞれの事業において整備が進んでいる ⦿支援を必要としている一人ひとりの高齢者が、必要な支援を包括的に継続的に 利用できるよう、地域での生活の継続を支えるケアマネジメントを実現する

包括的・継続的ケアマネジメント支援の ２つの方法 （１）個別支援 　個別の支援に対する直接的支援 （例）介護支援専門員からの個別の事例に関 する相談へのアドバイス （２）環境整備 　地域での共通課題に関する解決策の 立案・実行・評価 （例）関係機関との連携構築・強化 　　　介護支援専門員同士のネットワーク構築 　　　介護支援専門員等の実践力向上 　　　　　　　　　　（勉強会、研修など） 　　　その他　 出典：「地域包括支援センター運営マニュアル」2訂（平成30年6月）P218図表4-1 　　　長寿社会開発センター

包括的・継続的ケアマネジメント支援の環境整備 各地域で包括的・継続的ケアマネジメント支援を実現していくためには、 個別支援も大切だが、共通の課題を発見して、それを解決するための「環境整備」が重要 ⦿環境整備としては以下のようなことが想定されている (1)地域の介護支援専門員と関係機関の間の連携に関する支援 （例）介護支援専門員に対する関係機関・地域のインフォーマル支援等の情報提供 　　　地域の人や関係機関等に対するケアマネジメントに関する制度や考え方の周知 　　　介護支援専門員と関係機関・地域のインフォーマル支援等の連携構築 　　　情報共有のためのルールづくり (2)介護支援専門員同士のネットワークの構築・活用に関する支援 （例）意見交換の場・会議の設定 　　　主任介護支援専門員のネットワークづくり（役割を担ってもらう） (3)介護支援専門員等の実践力向上支援 （例）介護支援専門員のニーズ把握と研修・事例検討会等の開催 　　　主任介護支援専門員のニーズ把握と研修等の開催 (4)その他

包括的・継続的ケアマネジメント支援の環境整備：現状の課題（１） 地域包括支援センター（1148件）への調査結果（マニュアルｐ４） 包括的・継続的ケアマネジメント支援の環境整備：現状の課題（１） 　　　　　　　地域包括支援センター（1148件）への調査結果（マニュアルｐ４） （例）介護支援専門員と関係機関の間の連携 意見交換の場の設定：８８％が実施　　　　　　 介護支援専門員のニーズの把握：５７％　　　　　　　 差がある（３１％） 介護支援専門員のニーズ（何に困っているか、どうしていきたいのか）を把握しないままに意見交換を行っている場合も多い 意見交換会の開催自体が目的化してしまうと継続しない可能性 地域の多くの介護支援専門員に対して、ケアマネジメントを実施する上での地域の関係機関との関係に関する困りごとや希望を把握し、目的を明確にした上で意見交換会を実施する（地域の現状把握）

包括的・継続的ケアマネジメント支援の環境整備：現状の課題（２） 環境整備に関する困りごとQ&A（マニュアルｐ７８〜） ⦿介護支援専門員同士のネットワークの構築や実践力向上の研修をしたいが・・ Q 介護支援専門員からさまざまな会議や研修への出席が負担だという声が聞こえてくる A 会議や研修の理由が不明確なことも一因では。会議や研修の全体像を見えるようにして、それぞれの目的や次回への課題等を明確にすることが負担感を減らすのではないか。 Q 介護支援専門員の力量にばらつきがある、価値観が違うことで研修等がむずかしい A まずは介護支援専門員自身が「どうなりたいのか」ということが大切。一方で市町村として介護支援専門員に望むことを明確にするためにも現状把握や環境的要因の抽出が必要になる。居宅介護支援事業所や主任ケアマネとの連携ができるようにしていくことも必要。 Q 一人ケアマネの居宅介護支援事業所が多く研修の参加者が広がらない A どうして研修に参加できないのか、ヒアリングや簡単なアンケートを実施するなど意向を確認することも有効。 こうした問題の多くは、実は「地域課題」を反映したものである →どうしてその課題が生じているのか、把握して、解決策を考えていく必要性

現状の課題（３） 環境整備に関する困りごとQ&A（マニュアルｐ７８〜） ⦿介護支援専門員と地域と連携を作っていきたいが・・・ Q 区長や民生委員との連携が難しいと感じている介護支援専門員が多く、どうしても地域包括支援センター主催の会議になってしまい、自主的な意見交換の場が作れない。 A 最初から連携が取れることの方が珍しい。身近な地域での顔合わせのための懇談会等から、地域の強みや課題を共有する機会をつくっていくと良いのではないか（会議の必然性を作る）。 Q 地域包括支援センターが動きすぎると依存的になり、主体性が低下する A介護支援専門員の役割を明確にして、役割分担していくとよい。とくに主任介護支援専門員への働きかけが大切。 Q 地域の介護支援専門員の名簿が保険者から提供されていないので総数すら不明である A 何のために名簿を使うのかを明確にして、行政と相談するとよいのではないか。 こうした問題の多くは、実は「地域課題」を反映したものである →どうしてその課題が生じているのか、把握して、解決策を考えていく必要性

包括的・継続的ケアマネジメント支援の環境整備の課題解決に向けて 「介護支援専門員のスキルが不十分では？」という課題意識 　→「では、介護支援専門員への研修を実施しよう！」・・・これではうまくいかない 最終的な目標は、包括的・継続的ケアマネジメントの実現 包括的・継続的ケアマネジメントの実現を阻害している要因を明らかにして、解決手法と して環境整備を企画・実施する必要がある （例）介護支援専門員のニーズの把握（何が難しいのか？やりにくい要因は？） 個別支援の集積、地域ケア会議、さまざまな取り組みの中での気づき、アンケート調査、 地域の状況に関するデータ等を集める 解決すべき課題を導きだすことが必要・・・その課題を解決するような方法の企画 　　単に　連携の機会を作る、勉強会を開催する、研修を企画する　ではなく 　　・・・課題解決に貢献する目的や方法を具体化する ※効果的なPDCAサイクルを回していくことの重要性

包括的・継続的ケアマネジメント支援の 環境整備のプロセス 包括的・継続的ケアマネジメント支援の環 境整備を効果的に行うためには、PDCA サ イクルの循環が必要 目的・目標達成のための計画作成(PLAN) 計画を意識した実行(DO) 実行に対する評価(CHECK) サイクルを通しての改善 (ACT/ACTION) 　　↓ ６つのプロセスに整理 ※マニュアルの作成と本研修会の開催

地域包括支援センター業務（包括的支援事業）全体像の中での位置付け 地域での生活を可能な限り、継続できる支援の基盤を整備する 一人ひとりの高齢者が、必要な支援を包括的・継続的に利用できるケアマネジメント環境の実現 地域ケア会議 包括的継続的ケアマネジメント支援 （個別支援） 総合相談 支援 在宅医療 介護連携 生活支援 体制整備 認知症 総合支援 権利擁護 介護予防ケアマネジメント 地域課題の把握 各業務へのフィードバック 地域課題の解決（PDCAプロセス） 包括的・継続的ケアマネジメント支援 （環境整備） ＜ケアマネジメントの環境整備＞ ・地域の介護支援専門員と関係機関の連携に関する支援 ・介護支援専門員同士のネットワークの構築等に関する支援 ・介護支援専門員等の実践力向上支援 ・その他

包括的・継続的ケアマネジメント支援と地域ケア会議の関係 個別ケースの支援内容の検討 　　　　↓　　　 ・個別課題の把握 　　個人に対する支援の充実 ・地域課題の把握 　　社会基盤の整備（の検討） 　　　　↓ 　包括的継続的ケアマネジメント支援（環境整備）につなげていく 出典：長寿社会開発センター「地域ケア会議運営マニュアル」平成25年3月を一部改変

包括的・継続的ケアマネジメント支援の環境整備 における都道府県、市町村、各センターの役割と連携 個別支援と環境整備 市町村への個別支援・研修等 広域的研修の企画等　など 介護支援専門員と関係機関・人との連携 介護支援専門員のネットワーク形成 勉強会・研修の開催　 社会基盤の整備　など 包括センターへの個別支援・研修等 包括センター間の連携調整 市町村内での共通的取組　など 市町村 地域包括支援センターを支援する 都道府県 市町村を支援する 地域包括支援センター 日常生活圏域内での環境整備 市町村 地域包括支援センターを支援する

事例の紹介（環境整備マニュアルｐ４１〜） テーマ 問題意識 認知症への対応 (参考事例1、 p.43) 一人暮らし高齢者夫婦世帯が多い地域において、認知症高齢者の早期発見や専門医療への受診が遅れがちになっている。また、記憶障害や見当識障害による近隣トラブルが出現する事例も増えている。地域の認知症に対する理解は進んでいない。 入退院支援 (参考事例2、 p.47) 地域の介護支援専門員にとって、入退院支援が課題になっている。医療政策の動向の理解や医療機関とのコミュニケーションに不安がある。 処方薬の管理 (参考事例3、 p.51) 地域ケア個別会議に提出された支援困難事例から、多く の高齢者に「薬の管理が困難となっている」という共通課題が発見された。 支援困難事例へ の対応 (参考事例4、 p.55) 支援困難事例を抱えて「力不足」と悩む介護支援専門員が多い。一方で主任介護支援専門員も、「部下や後輩へのかかわり方が分からない」 等の悩みを抱えている。 複合的な課題を持つ世帯支援 (参考事例5、 p.59) 複合的な課題をもつ世帯支援の事例が増えてきており、 それを支える支援者の負担が非常に重くなっており、支援が必要である。

事例の紹介（環境整備マニュアルｐ４１〜） テーマ 問題意識 制度を超えた包括的継続的支援 (参考事例6、 p.63) 「障害者の親が認知症」「認知症高齢者の家庭が生活困窮状態で外国人の女性と要保護児童が同居」「認知症高齢者の中学生の孫が介護で不登校」などの制度を超えた支援が困難だというつぶやきがよく聞かれる。 介護支援専門員の質の向上 (参考事例7、 p.67) 地域には、多数の介護支援専門員が在籍しているが、一人居宅介護支援事業所や小規模多機能型の介護支援専門員も多く、日常的にケアマネジメントの相談ができない。主任介護支援専門員から介護支援専門員への支援体制が十分とはいえない。 質の高いケアマネジメントを支える人材育成と確保 (参考事例8、 p.71) ケアマネジメントの質には、介護支援専門員の資質の問題だけではなくサービス提供事業者の人材不足が大きな影響を与えている。 介護予防活動のツール化と展開 (参考事例9、 p.75) 介護者に対する支援の中で、 介護の負担感への不安が聞かれる。健康づくりや介護予防について、地域でもっと出来ることがあるのではないか。

地域包括支援センター職員等を対象とした研修のポイント （１）包括的・継続的ケアマネジメント支援の環境整備の意義とPDCAサイクルに沿った検討過 程の効果について理解を図る。 （２）効果的なPDCAサイクルに沿った問題解決の方法を理解してもらう。 （a）効果のある環境整備を行うためには、「地域の現状把握」を行い、そこから「環境的 要因の抽出」をした上で、「目的・目標の設定」を明確にしてから、課題解決の方法を企 画・実施していく必要がある。 （b）課題解決にあたっても、「手法の選択」だけでなく、「センターのポジショニング」 が重要である。 （c）取組を行った後には「取組の効果の確認」のために目標の達成度の評価を行うことが その後の活動を継続していくために重要である。 （d）どの段階においても関係者の合意形成を図っていくことが成功の秘訣である。 ⦿包括的・継続的ケアマネジメント支援の環境整備は、各地域包括支援センターが担当地域ご とに取り組みを進めていく必要があるが、そのための市町村が支援することとともに市町村内 全体の共通課題の把握・共有と解決について、市町村の取り組みとして進めていくことを明確 にする。 ⦿都道府県は、市町村の取り組みを個別に支援するとともに、現状把握を行い、都道府県内の 共通的な課題について広域的な取り組みを推進する役割を明確にする。