コンソーシアム等名称： ○○ 事業名： △△ 代表団体名： □□ 参加団体： ▲▲、■■ 協力団体： ●●、◎◎ 実施地域： ×× 特に指示がない場合、以下枠内の赤文字部分に黒字で上書きすること コンソーシアム等名称： ○○ 事業名： △△ 代表団体名： □□ 参加団体： ▲▲、■■ 協力団体： ●●、◎◎ 実施地域： ×× サービス等領域： ⅰ）地域における現役世代（特に健診未受診者）の健康作り対策 ⅱ）定年退職後の人生に備えたセカンドライフ対策 ⅲ）アクティブシニアに対するフレイル（虚弱）対策 ⅳ）健康不安のある高齢者への在宅療養向け健康医療・生活支援対策 ⅴ）人生の最終段階において心残りなく生ききるためのサービス創出 ⅵ）その他、上記のテーマには該当しないものであっても、健康寿命延伸や地域包括ケアシステム構築における課題解決に資するもので、社会的な波及効果が期待される事業 連携している地域版協議会： ＊＊ 連携している地方経済産業局： ＠＠ 本実証における有料サービス提供の有無 あり／なし 事業費（補助対象経費）： ￥○○○，○○○－ 事業概要： （200字以内） ※※※※※※※※※※※※※※※※※ 単独事業者での応募にあたっては、コンソーシアム等名称、参加団体の記入は必要ない。 サービス等領域は右記より該当するテーマのみを記載すること。 複数選択可だが、メインとなるテーマ１つに下線を引くこと。 連携している地域版協議会からの推薦書類等が取得可能な場合は、当該書類を添付すること。様式は問わない。 事業費は、様式3「事業収支計画書」の補助対象経費を記入すること。 欄内に収まらない場合は、適宜ページを追加すること。 ただし、「事業概要」ではページを改めること。

【事業概要】 事業の骨子 書面審査は本ページを基本に行うことに留意し、一読して事業の骨子を理解できるようまとめること。 　事業の骨子 書面審査は本ページを基本に行うことに留意し、一読して事業の骨子を理解できるようまとめること。 本ページは1枚に収めること。 各欄のサイズや文字サイズは適宜調整してかまわないただし、文字サイズは10pt以上とする。 ①目指す姿 ④解決策 ⑦事業化に向けた計画 事業によって将来実現したい姿（誰が・どのような状態になっているか）を記述する 対象者（地域住民、事業者、自治体等）を明確にし、その視点から記述する どのような事業・サービスによって現状の問題等を解決するかを記述する 対象者と提供するサービスの概要を記述する 今後3～5年程度の中長期的な事業の育成・展開方法を記述する ②事業が必要とされる背景 ⑤ビジネスモデル ⑧本年度の達成目標 地域住民、事業者、自治体等における現状と問題点を記述する これまでの取組では解決できていない原因を明記する 事業主体者、主な事業内容、利用者、費用負担者を記述する 課題解決や収益化に向けた事業の特徴や工夫、新規性などを記述する 中長期計画の達成に向け、本年度の到達目標（定性・定量）について記述する 目標値の確認・検証方法にういて記載する。 ③課題 ⑥事業の効果 ⑨本年度の実施内容 現状の問題を解決するために取り組むべき課題を記述する ②の問題解決に向けて設定した課題を明記する 住民、事業者、自治体等にとって事業がどのような効果をもたらすか（健康寿命延伸や地域包括ケアシステムの構築、医療・介護費適正化、経済活性化や雇用創出等）を記述する 事業の波及効果（事業そのものの横展開や、他の地域・事業者の参入を促進することによる市場形成等）を記述する 本年度の目標達成に向けて取り組む内容について記述する 対象フィールド、提供サービス、対象者像、対象者数などを記述する 2

【事業概要】 事業の全体像 事業の全体像の簡潔な説明を数行で記載する。 ※※※※※※※※※※※ 　事業の全体像 書面審査は本ページを基本に行うことに留意し、一読して事業モデルが理解できるよう、簡潔な言葉でまとめること。 枠内の記載に上書きの上、事業の全体概要図と実施イメージを作成すること。 本ページは1枚に収めること 事業の全体像の簡潔な説明を数行で記載する。 ※※※※※※※※※※※ ※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※ ●事業全体概要図・事業実施イメージについて 主な事業内容とともに、誰が誰にどのような商品・サービスを提供するのか、商品・サービス提供のために必要なリソース等と調達先を金の流れとともに図示する。 また、事業の特徴や工夫、サービスを利用することによる効果も併記する。 ビジネス構築・展開における事業主体者の強みや過去の蓄積、資産をどのように活かすかを記載する。 地域版協議会や自治体等と連携する場合やコンソーシアムを組成する場合は、各団体との連携内容を記載する。 サービスの品質確保の方法がわかるよう記載する。 既に実施している部分がある場合は、本事業において実施する部分が明確に分かるように示す。 事業の全体概要図イメージ 事業実施による成果（例） 事業コンソーシアム 成果②の活用 ○○社 （協力団体） 成果③の活用 実施する部分 本事業において 成果①：○○プロモーション手法 ○○サービスの提供、○○人材の派遣 （株）○○ （○○サービス提供） 健康投資 成果①の活用 ○○予防・生活支援サービスへの保険者からの介入方法として活用 ○○サービスの 提供 〇〇社 （協力団体） （株）○○ （○○システム・商品開発） ○○データ の提供 ○○サービスの料金支払 成果②：○○予防指標 医療法人○○ （ ○○サービス提供） 既に実施している部分 サービス利用者 ○○ハイリスク者 (○○住民） 保険者の介護予防促進、効果測定に活用 ○○サービスの提供 ○○サービスの料金支払 NPO法人○○ （○○サービス提供） ○○保険者 （協力団体） ○○データ の提供 成果③：○○連携ガイドライン ○○サービスの提供 連携 ○○サービスの料金支払 地域版協議会 （連携団体） 〇〇保険者と○○事業者との連携モデル構築に活用 3

本ページには記載不要 事業の詳細と計画

【事業の詳細と計画】 １．事業の背景 事業によって将来実現したい姿（誰が・どのような状態になっているか）を記述する 　１．事業の背景 白枠内の注記を削除して作成すること 事業によって将来実現したい姿（誰が・どのような状態になっているか）を記述する 地域住民、事業者、自治体等における現状と目指す姿との差異 目指す姿に向けてこれまで地域で取り組まれてきたことや事業主体者が取り組んできたこと これまでの取組では解決できていない問題とその原因分析 を具体的に記述すること。 ＜補足＞ これまでの取り組みの内容としては、例えば以下のようなものが考えられる。 類似のサービス提供実績 事業展開地域での利用者ニーズに関するアンケート調査の実施 利用者拡大のためのサービスツール・インセンティブ付商品等の開発・検討 プロモーション手法等の調査・検討 事業関係者間における協議会の設置・検討等 地域が主体となり、地域住民等に対して実施している健康増進の取り組み等がある場合は、その取り組みについても記載すること（その成果が本事業の目的や内容と連動していることを期待する）。 「健康宣言」等、地域の理念として「健康」を示している場合には、その内容を記載すること。 地域が主体となり単独で実施している取り組みについて記載すること。 保険者と連携した取り組みをしている場合は、その内容、保険者との役割分担を記載すること。 取り組みにおいて、外部事業者（保健指導・運動指導事業者等）を活用している場合には、その内容を記載すること。 5

【事業の詳細と計画】 ２．課題と解決策 現状の問題を解決するために取り組むべき課題とその詳細 　２．課題と解決策 白枠内の注記を削除して作成すること 現状の問題を解決するために取り組むべき課題とその詳細 どのような事業によって現状の問題等を解決するか、 対象者と提供するサービス を記述すること ＜補足＞ 応募するテーマと解決策が連動する場合は明記すること。 （以下は募集テーマ） ⅰ）地域における現役世代（特に健診未受診者）の健康作り対策 　　（例）健康無関心層に対して健康への気づきを与え、健診受診等の行動変容を促すサービス 等 ⅱ）定年退職後の人生に備えたセカンドライフ対策 　　（例）定年退職後も継続的に社会参加を促すための意識啓蒙や就労教育を提供するサービス 等 ⅲ）アクティブシニアに対するフレイル（虚弱）対策 　　（例）高齢者が自発的に参加・継続できる効果的なフレイル予防プログラムを提供するサービス 等 ⅳ）健康不安のある高齢者への在宅療養向け健康医療・生活支援対策 　　（例）地域包括ケアシステムと連携した医療・介護連携や生活支援に資するサービス 等 ⅴ）人生の最終段階において心残りなく生ききるためのサービス創出 　　（例）地域包括ケアシステムと連携し、高齢者本人が望む終末期の生活をサポートするサービス 等 ⅵ）その他、上記のテーマには該当しないものものや、該当テーマを１つに限定しにくいものであっても、 　　健康寿命延伸や地域包括ケアシステム構築における課題解決に資するもので、社会的な波及効果が期待される事業 　　（例）「仕事付き高齢者向け住宅」（仮称）のモデル構築等 6

【事業の詳細と計画】 ３．ビジネスモデル 主な事業内容 誰が誰にどのような商品・サービスを提供するのか、その提供価値 　３．ビジネスモデル 白枠内の注記を削除して作成すること 主な事業内容 誰が誰にどのような商品・サービスを提供するのか、その提供価値 顧客像と購買動機・ニーズ、利用シーン 商品、価格体系、課金方法 商品・サービス提供のために必要なリソースと調達先・調達方法 商品・サービスの品質確保の方策 ビジネス構築・展開における事業主体者の強みや過去の蓄積、資産 地域版協議会や自治体等と連携する場合やコンソーシアムを組成する場合は、各団体との連携内容・方法 お金の流れ を記述すること。 7

【事業の詳細と計画】 ４．事業の特徴 課題解決や事業の収益化に向けた工夫や事業、商品・サービスの新規性 　４．事業の特徴 白枠内の注記を削除して作成すること 課題解決や事業の収益化に向けた工夫や事業、商品・サービスの新規性 類似する事業、商品・サービスの動向と本事業の差別化要素 なぜ事業主体者やコンソーシアムが上記を実現できるのかの裏づけ を記述すること。 8

【事業の詳細と計画】 ５．事業の効果 住民、事業者、自治体等にとって、事業がもたらす効果 　５．事業の効果 白枠内の注記を削除して作成すること 住民、事業者、自治体等にとって、事業がもたらす効果 事業の中長期的（3～5年程度）な効果目標（定性・定量） 本年度の達成目標（定性・定量） 本年度の目標達成度合いを確認・検証するための方法 事業の波及効果（事業そのものの横展開や、他の地域・事業者の参入を促進することによる市場形成等） を記述すること。 ＊健康寿命延伸や地域包括ケアシステムの構築、医療・介護費適正化、経済活性化や雇用創出等の効果目標を記述すること。 9

【事業の詳細と計画】 ６．事業化に向けた計画 事業が自立し地域に根ざしたものとするまでの中長期的なロードマップ 　６．事業化に向けた計画 白枠内の注記を削除して作成すること 事業が自立し地域に根ざしたものとするまでの中長期的なロードマップ 事業化に向けた本年度の達成目標（定性・定量） 本年度の目標達成度合いを確認・検証するための方法 本年度の成果を次年度以降にどのように活用するか を記述すること。 ＜補足＞ 中長期的なロードマップを示すにあたり以下の要素を記載すること。 事業主体となる企業・団体名、連携先の企業・団体名等（地域版協議会を含む）とその役割 自治体との連携方法及び自治体との事業の進め方（今後、都道府県・市町村が策定する地方版「総合戦略」における本事業の位置づけや関係性等について、該当がある場合は記載すること）。 事業化までの具体的なアクションプラン（例えば、フェーズ別の課題及びその対応方針） 事業化に向けた収支計画 10

【事業の詳細と計画】 ７．事業リスク・事業化に向けた障壁 事業リスクについて記述すること。 　７．事業リスク・事業化に向けた障壁 白枠内の注記を削除して作成すること 事業リスクについて記述すること。 事業を実施する上で、現状、認識しているリスクと対応策を記述すること（例えば、人口流出、財政悪化、制度の未整備、担い手不足等）。 規制・制度上の課題（グレーゾーン解消制度あるいは企業実証特例制度の利用につながる可能性のある場合には、それらの記載も含む） があれば記載し、その対応策も記述すること。 事業性に関わるリスクについては、現時点での対応方針も記述すること。 事業化に向けた障壁について記載すること。 関係団体との利害調整やリソースの確保など、考えられる障壁を記載すること。 11

【事業の詳細と計画】 ８．本年度の事業内容 本年度の目標達成に向けて取り組むこととタスクの詳細 　８．本年度の事業内容 白枠内の注記を削除して作成すること 本年度の目標達成に向けて取り組むこととタスクの詳細 対象フィールド、提供サービス、対象者、対象者数など 12

【事業の詳細と計画】 ９．実施スケジュール 記述例 本事業の開始（8月）から終了（平成３０年3月）までのスケジュールを記載すること。 　９．実施スケジュール 白枠内の注記を削除して作成すること 本事業の開始（8月）から終了（平成３０年3月）までのスケジュールを記載すること。 目標達成に向けて取り組むタスクと担当する団体について記載すること（代表団体、参加団体、もしくは外注する場合は「外注先」と記載）。 事業を効率的に進めるためのスケジュール上の創意工夫等がある場合は示すこと。 記述例 13

【事業の詳細と計画】 １０．実施体制・役割 記述例 記述例 　１０．実施体制・役割 白枠内の注記を削除して作成すること 予定している全ての団体を記載するとともに、コンソーシアム内の役割・体制を記載すること。また、連携する地域版協議会及び地方経済産業局とコンソーシアムの関係性を記載すること。 代表団体（申請団体）におけるプロジェクト内の役割・体制を記載すること。 事業計画の立案、事業実施における全体把握・管理を中心的に担う人員については、保有するノウハウ・能力等について記載し事業全体を問題なく推進できることを説明すること。 ・以下に示した形式（図・表）で記載すること。 ・協力団体については、提案時点での協業確度を記載すること。 　（調整済み、調整中、今後調整予定など） 単独事業者での応募にあたっては、単独事業者内での実施体制、人員の役割等を記載すること。 記述例 コンソーシアム 記述例 代表団体（申請団体） 代表団体：○○ プロジェクトリーダー 参加団体：×× 参加団体：□□ 参加団体：△△ 再委託先管理担当 サブリーダー 会計担当 協力団体：△□地域版協議会 （調整済み） 協力団体：○□（調整中） ●●実施担当 ■■実施担当 ▲▲実施担当 関係事業者（例） 従事予定者数 役割 代表団体 ○○ ×人 XXXXXXX 参加団体 ×× □□ △△ 協力団体 ○□ △□ 担当者 役割 作業内容 XXX XXXXX プロジェクトリーダー XXXXXXX サブリーダー 会計経理担当 ○○実施担当 ■■実施担当 ▲▲実施担当 プロジェクトリーダー及びサブリーダーには、組織の長（会長、社長、事業部長等）ではなく、実際に本プロジェクトの運営推進に関わる人を任命すること。 14

【事業の詳細と計画】 １０．実施体制・役割 現状における地域版協議会の設置状況、地域での役割やこれまでの取組を記載すること。 　１０．実施体制・役割 白枠内の注記を削除して作成すること 地域版協議会と連携している場合は、地域版協議会の概要について記載する。 現状における地域版協議会の設置状況、地域での役割やこれまでの取組を記載すること。 　　　　・　設置時期、メンバー、事務局、会員数、会費等の概略について記載すること。 　　　　・　経済産業省ＨＰへの掲載の有無、各地方経済産業局との連携状況についても記載すること。 　　　　・　首長のコミットメントを得ている場合には、それがわかる書類添付等により明示的に記載して下さい。 　　　　・　協議会が現時点では設置されていないが年度（前期中が望ましい）に設置予定の場合、その準備会合等の開催状況　 　　　　　　等、開催までの準備熟度について記載して下さい。 取組の内容としては、例えば以下のようなものが考えられる。 協議会としての会議等開催状況、これまでに構築したヘルスケアビジネス創出基盤、セミナーやワークショップ等の開催状況、地域医師会をはじめとする各種医療専門団体等との連携状況、地方銀行等との資金的連携状況等 地域版協議会による健康増進の取組等がある場合は、その取組についても記載すること。 「健康宣言」等、協議会の理念として「健康」を示している場合には、その内容を記載すること。 地域版協議会が主体となり単独で実施している取組について記載すること。 保険者と連携した取組をしている場合は、その内容、保険者との役割分担を記載すること。 取組において、外部事業者（保健指導・運動指導事業者等）を活用している場合には、その内容を記載すること。 本事業がこれまでの取組の成果を踏まえている場合は、その連動性について記載すること。 これまでの取組の内容がよく分かるよう、取組の成果に関する資料等を図表等を用いてわかりやすく説明して下さい。 15

【事業の詳細と計画】 １１．事業費 事業費概算を、様式5：積算内訳を基に、単位千円にて、下表内に直接記載すること。 16 経費項目 　１１．事業費 事業費概算を、様式5：積算内訳を基に、単位千円にて、下表内に直接記載すること。 経費項目 経費（単位：千円） 人件費 XXXXX 事業費 旅費 会議費 謝金 備品費・借料及び損料 消耗品費 外注費 印刷製本費 補助員人件費 その他諸経費 （事業費計） XXXXXXX 委託費 参加団体A 参加団体B 参加団体C （委託費計） XXXXXX 総事業費（補助対象経費） XXXXXXXX 16

【事業の詳細と計画】 　１２．個人情報保護方針 白枠内の注記を削除して作成すること 本事業実施における個人情報保護方針（個人情報を保護するための取組み及び漏洩した場合の対策・運用方法等）を示すこと。 本事業において取得する個人情報保護対象と考えられる情報を列挙すること。 本事業において取得する個人情報等を必要な事業者間で共有する際の、具体的な情報項目の提示や個人からの同意等を得る仕組みを示すこと。 17

類似調査・事業等の実績（審査対象項目外） 【参考情報】 　類似調査・事業等の実績（審査対象項目外） 白枠内の注記を削除して作成すること 類似事業等の実績等がある場合に記載する。 関連する事業や類似事業の実績 過去または現時点における国の関連事業の実績 18