コンソーシアム等名称： ○○ 事業名： △△ 代表団体名： □□ 参加団体： ▲▲、■■ 協力団体： ●●、◎◎ 実施地域： ×× サービス等領域： 1）①原則として都道府県単位で地域課題を抽出し、その課題解決のための担い手の発掘・　育成を行う実証事業 1）②他の地域のモデルとなり得る先進的な基礎自治体を中心とした事業 1）③複数自治体が連携して行う実証事業 2）①ヘルスケアの専門知識、事業創造のノウハウ、実証の場等を一体的に提供するための機能の整備 2）②全国規模でビジネス基盤を有する企業と地域密着企業との連携モデルの実証等 連携している地域版協議会： ＊＊ 連携している地方経済産業局： ＠＠ 本事業における有料サービス提供の有無 あり／なし 事業費： ￥○○○，○○○－ 事業概要： （200字以内） ※ ※ ※ ※ ※ ※ ※ ※ ※ ※ ※ ※ ※ ※ 単独事業者での応募にあたっては、コンソーシアム等名称、参加団体の記入は必要ありません。 紫字部分を記入 サービス等領域は右記より選択し、該当数字を〇囲みすること。 連携している地域版協議会からの推薦書類等が取得可能な場合は、当該書類を添付すること。 事業費は、様式4「見積書」の合計額（8%税込み）を記入

【１ 事業の目的・内容及び実施方法】 【1.1 地域が抱える課題】 記述内容 【１　事業の目的・内容及び実施方法】 【1.1　地域が抱える課題】　 記述内容 ・ 本事業を行う地域の課題、及びその課題が本実証事業でどう解決されるのか具体的に記載する。 実証事業を行う地域の課題を記載すること。 ヘルスケアビジネスのインキュベーションを行う人材の不足等、健康に関する課題も含む。 具体的なデータを盛り込みながら（糖尿病全国○位、日本一の短命県等）その理由も分析すること。 公募要領P.2記載の事業内容のうち、提案する事業内容ごとに以下の記載を必要とする。 事業内容1) ①の場合、原則として都道府県単位で抽出した地域課題を記載すること。 事業内容1)②の場合、先進的な基礎自治体を中心としたモデルを記載すること。 事業内容1)③の場合、連携する複数の自治体を記載すること。 事業内容2)①の場合、実証の場等を一体的に提供するための機能を記載すること。 事業内容2)②の場合、全国規模でビジネス基盤を有する企業と地域密着企業、及びそれらの連携モデルを記載すること。 最終的に創出を目指す事業の地域課題に関連した位置づけ・必要性について記載すること。 実証事業の内容及びその活用方法について地域課題に関連づけて記載すること。 本事業の実施による地域課題解決及び産業創出へのシナリオ（市場創出戦略）について記載すること。 本事業が地域課題及び市場全体に対しどのような効果をもたらすかについて記載すること。 本事業において実証する担い手の発掘・育成により、抽出された地域課題がどのように解決されるのか記載すること。 本事業における地域版協議会の役割及び連携方法について記載すること。 実証事業を行う地域の課題, 及びその地域課題が本実証事業によりどのように解決されるのかを明示すること。 2

【１ 事業の目的・内容及び実施方法】 【1.2 実施事業の内容】 記述内容 ・ 今回の実施事業内容を具体的に記載する。 【１　事業の目的・内容及び実施方法】 【1.2　実施事業の内容】 記述内容 ・ 今回の実施事業内容を具体的に記載する。 事業の視点・方針と全体のスキーム・概要を記載すること。 全体スキームを構成する各項目の実施内容を具体的かつ詳細に記載すること。 実施項目の設定から実施、成果の活用までの流れが理解しやすい記載方法を心がけること。 実証事業を行う分野・範囲が明確に示されていること。 国の委託事業とすべき社会的必要性・新規性・独創性等について、具体的に示すこと。 有料サービス提供を行う場合は、その対象顧客・内容・想定単価を示したうえで、本事業における収益目標を示すこと。 公募要領の実施要件を踏まえ、提案する事業内容に沿った実施内容を記載すること。（具体例は以下） 事業内容1) ①の場合 自治体、病院、民間事業者等の関係者からなる地域版協議会の企画・運営（ただし、協議会運営のみの事業内容では採択不可） 地域課題・地域資源に関する調査や、それらの課題を解決し、あるいは資源活用を目指す新ビジネスの実証事業（ヘルスツーリズム、健康投資事業の自治体財政への効果検証など） リビング・ラボの設置など新ビジネス創出のための環境整備等 事業内容1)②の場合 地域包括ケアシステムと連携した民間サービス（見守り、買い物支援、生活支援サービス（要支援の代替））の創出 シニアや専門人材の活用、食や農、観光等の地域資源を有機的に活用したサービス 地域発グローバル展開等 事業内容1)③の場合 医療圏あるいは商圏を同一とする広域の自治体連携 地域ブロックを越え、飛び地等で連携する実証事業 3

【１ 事業の目的・内容及び実施方法】 【1.3 国に提出する成果】 記述内容 ・ 今回の事業における実証を通じて目指す成果を記載する。 【１　事業の目的・内容及び実施方法】 【1.3　国に提出する成果】 記述内容 ・ 今回の事業における実証を通じて目指す成果を記載する。 どのような成果を目指し、誰が、誰に対して、何を、どのような手法で実施するのか、具体的に記載すること。 実証結果の成果検証を行うための成果指標について定義し、具体的な検証方法を示すこと。 事業の実施により、どのような基盤等が構築され、何が実現できるのか等の具体的な成果の活用方法を示すこと。 具体的に活用が想定される企業・団体名、活用分野・領域等について可能な限り記載すること。 有効な効果検証に必要なｎ数の確保や、検証手法等については、統計学あるいは疫学的観点から適切なアドバイザーの指導を受けていることが求められるため、その点についてどのように担保しているかについて記載すること。 ①都道府県単位での実証については、翌年以降の県内への展開スケジュールを具体的に記載すること。 ②基礎自治体での実証については、どのように先進性があり、またいかに他の地域のモデルとなりうるのかについて、具体的に記載すること。 ③複数自治体が連携して行う実証については、いかに他地域を取り込みうるか、あるいは他地域でも複数自治体の連携が可能か、について具体的に記載すること。 4

【１ 事業の目的・内容及び実施方法】 【1.4 事業の全体概要】 記述内容 ・ 創出を目指す事業モデルの全体概要を記載する。 【１　事業の目的・内容及び実施方法】 【1.4　事業の全体概要】 事業の全体概要図では以下を記載してください。 想定する事業への関与主体（サービス利用者、サービス提供に関与する関係者等） 上記関与主体間でやりとりされるもの（サービス・商品等、情報、お金、人など） 記述内容 ・ 創出を目指す事業モデルの全体概要を記載する。 本事業期間によらず、最終的に創出を目指す事業の全体概要についての説明（基本的な考え方、サービス提供に関わる各主体の役割、サービス利用者等）を記載するとともに、事業の全体概要を分かりやすく整理した概要図（イメージ例は下図）を記載すること。 概要図に最終的に創出を目指す事業のうち、既に実施している部分、本事業における検証部分が分かるよう明示すること。 本事業実施による成果が、事業全体概要図のどこで活用されるのか（下図記載の吹き出し）を明示すること。 成果③の活用 事業の全体概要図と事業実施イメージ例 事業実施による成果（例） 本事業において実証する部分 事業コンソーシアム ○○社 （協力団体） 成果①：○○プロモーション手法 成果②の活用 ○○サービスの提供、○○人材の派遣 （株）○○ （○○サービス提供） 成果①の活用 健康投資 ・特定健診対象外の若年○○病患者への保険者からの介入方法として活用 〇〇保険者 （協力団体） ○○サービスの提供 （株）○○ （○○システム・商品開発） ○○データ の提供 成果②：○○健康投資指標 既に実施している部分 ○○病患者・予備軍 ○○サービスの料金支払 医療法人○○ （ ○○サービス提供） ・保険者の健康投資促進、効果測定に活用 ○○サービスの料金支払 ○○サービスの提供 ○○薬局チェーン （協力団体） NPO法人○○ （○○サービス提供） 成果③：○○連携ガイドライン ○○サービスの提供 ○○データ の提供 連携 ○○サービスの料金支払 地域版協議会 （連携団体） ・〇〇保険者と○○事業者との連携モデル構築に活用 5

【１ 事業の目的・内容及び実施方法】 【1.5 事業に関するこれまでの取組】 記述内容 【１　事業の目的・内容及び実施方法】 【1.5　事業に関するこれまでの取組】 記述内容 ・最終的に創出を目指す事業に関して、地域によるこれまでの取組の内容について記載する。 最終的に創出を目指す事業について、現状における地域（自治体や都道府県、地域包括センター等）の役割やこれまでの取組を記載すること。 取組の内容としては、例えば以下のようなものが考えられる。 住民の健康意識に関するアンケート、保健サービス等の公共サービスに関するニーズ調査の実施結果、自治体の財政負担に関する現状分析結果、保健事業から見守り等まで各種自治体提供サービスの効率化に関する現状分析と改善手法に関する検討資料等 このほか、最終的に創出を目指す事業で提供しようと考えているサービスの有効性（利用者の健康改善効果、医療費適正化効果等）や市場性を示すものが、これまでの取組においてあれば記述すること。 地域が主体となり、地域住民等に対して実施している健康増進の取組等がある場合は、その取組についても記載すること。 「健康宣言」等、地域の理念として「健康」を示している場合には、その内容を記載すること。 地域が主体となり単独で実施している取組について記載すること。 保険者と連携した取組をしている場合は、その内容、保険者との役割分担を記載すること。 取組において、外部事業者（保健指導・運動指導事業者等）を活用している場合には、その内容を記載すること。 これまでの取組の成果を踏まえた連動性のある提案を記載すること。 これまでの取組の内容がよく分かるよう、取組の成果に関する資料等を図表等を用いてわかりやすく説明して下さい。 6

【１ 事業の目的・内容及び実施方法】 【1.5 事業に関するこれまでの取組】 【１　事業の目的・内容及び実施方法】 【1.5　事業に関するこれまでの取組】 記述内容 ・最終的に創出を目指す事業に関して、地域版協議会の設置状況及びこれまでの取組の内容 　について記載する。 現状における地域版協議会の設置状況、地域での役割やこれまでの取組を記載すること。 　　　　・　設置時期、メンバー、事務局、会員数、会費等の概略について記載すること。 　　　　・　経済産業省ＨＰへの掲載の有無、各地方経済産業局との連携状況についても記載すること。 　　　　・　首長のコミットメントを得ている場合には、それがわかる書類添付等により明示的に記載して下さい。 　　　　・　協議会が現時点では設置されていないが年度（前期中が望ましい）に設置予定の場合、その準備会合等の開催状況　 　　　　　　等、開催までの準備熟度について記載して下さい。 取組の内容としては、例えば以下のようなものが考えられる。 協議会としての会議等開催状況、これまでに構築したヘルスケアビジネス創出基盤、セミナーやワークショップ等の開催状況、地域医師会をはじめとする各種医療専門団体等との連携状況、地方銀行等との資金的連携状況等 このほか、最終的に創出を目指す事業で提供しようと考えているサービスの有効性（利用者の健康改善効果、医療費適正化効果等）や市場性を示すものが、これまでの取組においてあれば記述すること。 地域版協議会による健康増進の取組等がある場合は、その取組についても記載すること。 「健康宣言」等、協議会の理念として「健康」を示している場合には、その内容を記載すること。 地域版協議会が主体となり単独で実施している取組について記載すること。 保険者と連携した取組をしている場合は、その内容、保険者との役割分担を記載すること。 取組において、外部事業者（保健指導・運動指導事業者等）を活用している場合には、その内容を記載すること。 これまでの取組の成果を踏まえた連動性のある提案を記載すること。 これまでの取組の内容がよく分かるよう、取組の成果に関する資料等を図表等を用いてわかりやすく説明して下さい。 7

【１ 事業の目的・内容及び実施方法】 【1.5 事業に関するこれまでの取組】 【１　事業の目的・内容及び実施方法】 【1.5　事業に関するこれまでの取組】 記述内容 ・最終的に創出を目指す事業に関して、事業実施主体によるこれまでの取組の内容について記 載する。 最終的に創出を目指す事業について、現状における事業実施主体の役割やこれまでの取組を記載すること。 取組の内容としては、例えば以下のようなものが考えられる。 類似のサービス提供実績、事業展開地域での利用者ニーズに関するアンケート調査の実施、利用者拡大のためのサービスツール・インセンティブ付商品等の開発・検討、プロモーション手法等の調査・検討、事業関係者間における協議会の設置・開催等 このほか、最終的に創出を目指す事業で提供しようと考えているサービスの有効性（利用者の健康改善効果、医療費適正化効果等）や市場性を示すものが、これまでの取組においてあれば記述すること。 事業実施者（代表団体及び全ての参加団体）については、自社内従業員等に対する健康増進の取組についても記載すること。 「健康宣言」等、自社理念として「健康」を示している場合には、その内容を記載すること。 企業等実施主体が単独で実施している取組について記載すること。 保険者と連携した取組をしている場合は、その内容、保険者との役割分担を記載すること。 取組において、外部事業者（保健指導・運動指導事業者等）を活用している場合には、その内容を記載すること。 参加団体数分記載すること。 これまでの取組の成果を踏まえた連動性のある提案を記載すること。 これまでの取組の内容がよく分かるよう、取組の成果に関する資料等（アンケート結果のポイント、顧客ニーズ分析結果、プロモーション効果測定調査資料、協議会のメンバー構成等）を図表等を用いてわかりやすく説明して下さい。 8

【１ 事業の目的・内容及び実施方法】 【1.6 事業の実施方法・実証手法】 記述内容 【１　事業の目的・内容及び実施方法】 【1.6　事業の実施方法・実証手法】 記述内容 ・ 今回の事業における実証の具体的な実施方法を記載する。 事業の実施内容に基づき、各作業項目の具体的な実施方法を記載すること。 実証対象数、目標値等については、定量的な数値で示し、その実現可能性も示すこと。 実証を効率的かつ効果的に遂行するために、実施方法について創意工夫している点があれば示すこと。 公募要領の実施要件を踏まえた実施方法を記載すること 「1.6 事業の実施内容」及び「2.2 実施スケジュール」で記載する本年度の実施事項の内容と整合させること サービス提供による実証を行う場合は提供回数・期間や対象者数、アンケートやヒアリングをする場合にはサンプル数などを詳細に記載すること 9

【１ 事業の目的・内容及び実施方法】 【1.7 事業における課題】 記述内容 【１　事業の目的・内容及び実施方法】 【1.7　事業における課題】 記述内容 ・最終的に創出を目指す事業及びビジネス化に向けた課題を記載する。 最終的に創出を目指す事業における課題 例えば、人口流出、財政悪化、制度の未整備、担い手不足等。 最終的に創出を目指す事業を実施する上で、現状、認識している課題を記載すること。 その際、事業そのものの「事業性に関わる課題」と、事業を実施するうえでの「規制・制度上の課題」を分けて記載すること。 ただし、 「規制・制度上の課題」については、そうした課題がある場合のみ記載すること。 「事業性に関わる課題」については、現時点での解決方針も記載すること。 ビジネス化に向けた課題 例えば、不明確な基準制度、接触の可能性のある規制、人手不足や採算性等。 ビジネス化を目指す事業分野・領域において、ビジネス化にあたり、現状、認識している課題を記載すること。 ビジネス化の障壁となる「規制・制度上の課題（グレーゾーン解消制度あるいは企業実証特例制度の利用につながる可能性のある場合には、それらの記載も含む） 」があれば記載し、その対応策も記載すること。 特にグレーゾーン等の制度的課題がある場合には明記すること。 10

【2 事業実施計画】 【2.1 事業成果の波及手法】 記述内容 ・ 事業の実施により期待される成果の活用方法・波及効果を記載する。 【2　事業実施計画】 【2.1　事業成果の波及手法】 記述内容 ・ 事業の実施により期待される成果の活用方法・波及効果を記載する。 期待される成果の波及効果 事業の実施により期待される中長期的な成果を記載すること。 得られる成果の汎用的・標準的、または応用的な活用・展開による市場創出シナリオを示すこと。 事業成果の波及に関し、地方自治体及び地域版協議会がどのように関与し、波及に協力していくのかについて記載すること。 本事業成果の波及効果により地域課題がどのように解決されるのか、及び地域課題の解決による将来的なメリットを示すこと。 他地域への展開可能性について、想定している今後の地域展開を記載すること。 地域版協議会として、県単位であれば県下の基礎自治体への波及手法、基礎自治体であれば類似他地域への波及手法に 　ついて、具体的な波及手法を記載すること。 新産業の育成、医療費の適正化、国民の生活の質の向上の一石三鳥に加え、四鳥目となる地域の新産業・雇用創出の加速 化に関して、どのような成果があるのかを示すこと。 【重要】健康寿命延伸産業創出の観点から、本実証における成果が広く展開されることを前提に、波及効果及び効果指標については詳細に記載してください。また、波及に至る論理的整合性が担保されるよう記載してください。 効果指標については、定量評価可能な指標としてください。 事業成果による波及効果（例） 効果指標（例） シニア人材の雇用創出効果 シニア人材雇用率○％向上 自治体財政の改善 自治体税収○％向上 医療費適正化効果 重症化防止により〇〇％医療費適正化効果 健康改善効果 要介護認定者数の〇％減少 新産業創出効果 経済波及効果〇〇円 11

【2 事業実施計画】 【2.2 今後3年の事業化計画】 記述内容 【2　事業実施計画】 【2.2　今後3年の事業化計画】 記述内容 ・ 本事業において想定される成果を踏まえて、事業化までの具体的な計画を記載する。 事業化計画 事業主体となる企業・団体名、連携先の企業・団体名等（地域版協議会を含む）とその役割を記載すること。 自治体との連携方法及び自治体との事業の進め方を記載すること。 事業化までの具体的なアクションプランを記載すること。 フェーズ別の課題及びその対応方針を記載すること。 本事業の成果を活用したビジネス展開における収支計画についても記載すること。 ※事業化に向けて、本事業の実施内容が事業化計画のどこに位置づけられるのかを明確に記載すること。 ※例えば、今後、都道府県・市町村が策定する地方版「総合戦略」における本事業の位置づけや関係性等について、該当 がある場合は、記載すること。 地域版協議会として、県単位であれば県下の基礎自治体への 　　波及手法、基礎自治体であれば類似他地域への波及手法について、 　　具体的な波及までのスケジュールを記載すること。 事業化計画の記載例 （「××××株式会社」の事業化計画） 本事業において想定される成果を活用して事業展開を行う際の事業化計画について平成27年度～平成29年度の3年間の記載を行うこと 地域版協議会としての今後３年間の展開スケジュールも記載すること。 12

【2 事業実施計画】 【2.3 今年度の実証実施計画】 記述内容 ・ 事業の実施スケジュールを記載する。 記述例 実施スケジュール 【2　事業実施計画】 【2.3　今年度の実証実施計画】 記述内容 ・ 事業の実施スケジュールを記載する。 実施スケジュール 本事業の開始（５月中旬予定）から終了（平成２８年２月末）までのスケジュールを記載すること。 今回の事業の実施事項に対して、その成果物と実施するコンソーシアム構成団体等（代表団体、参加団体、もしくは外注する場合は「外注先」と記載）を記載すること。 事業を効率的に進めるためのスケジュール上の創意工夫等がある場合は示すこと。 記述例 「実施事項」は、「1.2 実施事業の内容」「1.6 事業の実施方法・実証手法」で記載する本年度の実施事項と整合させること 各「実施事項」は、必要に応じてさらに細分化し、内訳の項目を設定すること スケジュールは１週間単位で作成すること 13

【3 事業の実施体制】 【3.1 実施体制・役割】 記述内容 ・ 事業の実施体制・役割を記載する。 記述例 記述例 実施体制 【3　事業の実施体制】 【3.1　実施体制・役割】 ・以下に示した形式（図・表）で記載すること。 ・協力団体については、提案時点での協業確度を記載すること。 　（調整済み、調整中、今後調整予定など） 単独事業者での応募にあたっては、単独事業者内での実施体制、人員の役割等を記載すること。 記述内容 ・ 事業の実施体制・役割を記載する。 プロジェクトリーダー及びサブリーダーには、組織の長（会長、社長、事業部長等）ではなく、実際に本プロジェクトの運営推進に関わる人を任命すること。 実施体制 予定している全ての団体を記載するとともに、コンソーシアム内の役割・体制を記載すること。 連携する地域版協議会及び地方経済産業局とコンソーシアムの関係性を記載すること。 代表団体（申請団体）におけるプロジェクト内の役割・体制を記載すること。 実証計画の立案、実証実施における全体把握・管理を中心的に担う人員については、保有するノウハウ・能力等について記載し事業全体を問題なく推進できることを説明すること。 地方局、地域版協議会、地方自治体と連携している場合には、詳細に記載すること。（自治体についてどの部局が関与・連携しているかまで明記すること） 記述例 記述例 代表団体（申請団体） コンソーシアム 代表団体：○○ プロジェクトリーダー 参加団体：×× 参加団体：□□ 参加団体：△△ 再委託先管理担当 サブリーダー 会計担当 協力団体：△□地域版協議会 （調整済み） 協力団体：○□（調整中） ●●実施担当 ■■実施担当 ▲▲実施担当 関係事業者（例） 従事予定者数 役割 代表団体 ○○ ×人 XXXXXXX 参加団体 ×× □□ △△ 協力団体 ○□ △□ 担当者 役割 作業内容 XXX XXXXX プロジェクトリーダー XXXXXXX サブリーダー 会計経理担当 ○○実施担当 ■■実施担当 ▲▲実施担当 14

【3 事業の実施体制】 【3.2 個人情報保護方針】 記述内容 ・ 事業における、個人情報保護の考え方や対策・運用方法を記載する 【3　事業の実施体制】 【3.2　個人情報保護方針】 記述内容 ・ 事業における、個人情報保護の考え方や対策・運用方法を記載する 個人情報保護方針 本事業実施における個人情報保護方針を示すこと。 本事業において取得する個人情報保護対象と考えられる情報を列挙すること。 個人情報保護のための対策や運用方法を示すこと。 本事業において取得する個人情報等を必要な事業者間で共有する際の、具体的な情報項目の提示や個人からの同意等を得る仕組みを示すこと。 15

【3 事業の実施体制】 【3.3 事業費】 記述内容 ・ 本事業の事業費概算を記載する。 記述例 事業費概算 【3　事業の実施体制】 【3.3　事業費】 記述内容 ・ 本事業の事業費概算を記載する。 事業費概算 記述例 区分 科目 経費（単位：千円） 人件費 XXXXX （人件費計） 事業費 旅費 会議費 謝金 借料 外注費 印刷製本費 賃金 通信運搬費 情報収集費 （事業費計） XXXXXXX 再委託費 参加団体A 参加団体B 参加団体C （再委託費計） XXXXXX 一般管理費 小計 XXXXXXXX 様式４：見積書を基に単位千円にて、右表内に直接記載すること 見積書作成の留意点に従って積算すること 16

【4 類似調査・事業等の実績】（審査対象項目外） 【4　類似調査・事業等の実績】（審査対象項目外） 記述内容 ・ 類似調査・事業等の実績等がある場合に記載する。 類似調査・事業等の実績 設定した調査項目について、類似調査の実績や、関連する事業実施等の実績がある場合は記載すること。 17

提案書（様式2）　作成にあたっての留意点 A4サイズ用紙、横置き、Microsoft PowerPointを使用し、表紙を含め30頁以内で作成して下さい。 第三者が読んで内容が把握できるレベルでの表現を心がけて下さい。 Microsoft PowerPoint は、Office 2013までのファイル形式（拡張子が「.ppt」か「.pptx」のもの）で電子媒体（CD）に保存して提出して下さい。 また、PDF形式に変換したファイルについても、電子媒体（CD）に保存して提出して下さい。