代表団体における地域版次世代ヘルスケア産業協議会（以下、地域版協議会）への参加状況： 特に指示がない場合、以下枠内の赤文字部分に黒字で上書きすること コンソーシアム名称： ○○ 事業名： △△ 代表団体名： □□ 参加団体： ▲▲、■■ 協力団体： ●●、◎◎ 実施地域： ×× テーマ： ⅰ） 地域の中小企業等における健康経営の取組に資するサービス ⅱ） 定年退職後も継続的に社会参加を促すための意識啓蒙や就労教育を提供するサービス ⅲ） 地域におけるビジネス化等の社会実装を促す、認知症の早期発見や認知症との共生に資するサービス ⅳ） 地域包括ケアシステムと連携し、認知症・フレイル予防を提供するサービス ⅴ） 高齢者の居場所と役割や仕事を創出し、要介護状態になることの予防や、介護度の進行抑制に資する 　　 サービス ⅵ） 地域包括ケアシステムと連携し、人生の最終段階における生活のサポート等に資するサービス ⅶ） その他、上記のテーマには該当しないものや、該当テーマを１つに限定することが難しいものであっても、健康 　　 寿命の延伸や地域包括ケアシステムの構築に資するものであって、社会的な波及効果が期待されるサービス 本事業における有料サービス提供の有無： あり／なし 事業費 （補助対象経費）： ￥ｘｘ,ｘｘｘ,ｘｘｘ－ 代表団体の法人種別： 中小企業・公益法人等　 ／　大企業 健康経営銘柄等の 取得状況： 健康経営銘柄２０１９ ／　健康経営優良法人２０１９ 医療・介護関係者 との連携の有無： J-Startup企業への認定 代表団体における地域版次世代ヘルスケア産業協議会（以下、地域版協議会）への参加状況： ① 地域版協議会会員である　／　地域版協議会の活動に参加している ② 地域版協議会は設立準備中であり、会員になる（参加する）予定である ③ その他　（地域版協議会はあるが接触したことはない、地域版協議会がない、 　　　　　　　　設置準備中だが会員になる（参加する）予定はない、等） 単独事業者での応募にあたっては、コンソーシアム名称、参加団体の記入は必要ない。 右記より該当するテーマのみを記載すること。 複数選択可だが、メインとなるテーマ１つに下線を引くこと。 いずれかを選択すること。該当しない場合は空欄とする。 事業費は、様式3「事業収支計画書」の補助対象経費（B)を記入すること。 法人種別は、公募要領p5の記載に基づき、いずれか該当する種別のみを記載すること。 公募要領p3の記載に基づき、いずれかを選択すること。 いずれかを選択すること。 補足：　「参加」の例：　自社の所属する業界団体等が会員であり、間接的に活動している場合、等

１．事業の骨子 一読して事業の骨子を理解できるようまとめること。 本ページは1枚に収めること。 各欄のサイズや文字サイズは適宜調整してかまわない。ただし、文字サイズは10pt以上とする。 　１．事業の骨子 ■目指す姿と提案する事業の概要 本事業が目指す姿（健康寿命延伸に向けて誰が・どのような状態になっているか）、目指す姿に向けて提案する事業の概要 を記述する ■事業の背景・経緯　（詳細は項目３参照） ■事業の特長　（詳細は項目４参照） 地域住民、事業者、自治体等における現状と課題 これまでの取組では解決できていない原因 事業主体者がこれまで取り組んできたこと を記述する どのような事業・サービスによって現状の問題等を解決するか 提案する事業・サービスは誰にどのような価値を提供するか を記述する ■事業の市場性　（詳細は項目５参照） ■実施内容　（詳細は項目６参照） 住民、事業者、自治体等にとって事業がどのような効果をもたらすか（健康寿命延伸や地域包括ケアシステムの構築、医療・介護費適正化、経済活性化や雇用創出等にどのように寄与するか） 事業の波及効果（事業そのものの横展開や、他の地域・事業者の参入を促進することによる市場形成等） を記述する 補助を受けることにより本年度に達成したい事項・到達目標（定性・定量） 事業の中長期的な計画において、上記を達成することの意義や成果の活用方法 目標達成に向けて補助事業の範囲で実施する実施内容 を記述する 【審査項目】 提案する事業は本事業の背景・目的に沿ったものであるか 2

２．事業モデルの全体像 事業概要を200字以内で記載する。 ※※※※※※※※※※※ ※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※ 一読して事業モデルが理解できるよう、簡潔な言葉でまとめること。 枠内の記載に上書きの上、事業の全体概要図と実施イメージを作成すること。 本ページは1枚に収めること 調整済の連携先のみ記載すること 　２．事業モデルの全体像 事業概要を200字以内で記載する。 ※※※※※※※※※※※ ※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※ ●事業全体概要図・事業実施イメージについて 主な事業内容とともに、誰が誰にどのような商品・サービスを提供するのか、商品・サービス提供のために必要なリソース等と調達先を金の流れとともに図示する。 既に実施している部分がある場合は、本事業において実施する部分が明確に分かるように示す。 医療・介護関係者、地域版協議会、自治体等と連携する場合やコンソーシアムを組成する場合は、各団体との連携内容を記載する。 事業の全体概要図イメージ 補助事業実施による成果（例） 成果②の活用 ○○社 （協力団体） 成果③の活用 事業コンソーシアム 実施する部分 本事業において 成果①：○○手法の確立 ○○サービスの提供、○○人材の派遣 （株）○○ （○○サービス提供） 健康投資 成果①の活用 ○○予防・生活支援サービスへの保険者からの介入方法として活用する方法を確立しマニュアルを作成する ○○サービスの 提供 〇〇社 （協力団体） （株）○○ （○○システム・商品開発） ○○データ の提供 成果②：見込み客X件開拓 ○○サービスの料金支払 医療法人○○ （ ○○サービス提供） サービス利用者 ○○ハイリスク者 (○○住民） 本事業の顧客ターゲットへXXXによってニーズや課題を把握し、X件の試験導入行う ○○サービスの提供 ○○サービスの料金支払 NPO法人○○ （○○サービス提供） ○○保険者 （協力団体） 既に実施している部分 ○○データ の提供 成果③：利用者X％の行動変容 ○○サービスの提供 連携 ○○サービスの料金支払 地域版協議会 （連携団体） 利用者目標X名中Y名が○○によって行動変容することを目指す。その結果を踏まえ、本事業導入による費用対効果を算出する 【審査項目】 事業主体者及び関係者の強みが活かされるか 健康無関心層の意識・行動変容の促進などの工夫があるか 3

３．事業の背景・経緯 現状の問題を解決するために取り組むべき課題 白枠内の注記を削除して作成すること 　３．事業の背景・経緯 現状の問題を解決するために取り組むべき課題 なぜ本事業に着目したのか、どのようなニーズ・シーズから本事業のアイディアが生まれたのか 目指す姿に向けてこれまで地域で取り組まれてきたことや事業主体者が取り組んできたこと これまでの取組では解決できていない問題とその原因分析と対策 を具体的に記述すること。 ＜補足＞ これまでの取り組みの内容としては、例えば以下のようなものが考えられる。 類似のサービス提供実績 事業展開地域での利用者ニーズに関するアンケート調査の実施 事業関係者間における協議会の設置・検討等 地域が主体となり、地域住民等に対して実施している健康増進の取り組み等がある場合は、その取り組みについても記載すること（その成果が本事業の目的や内容と連動していることを期待する）。 「健康宣言」等、地域の理念として「健康」を示している場合には、その内容を記載すること。 地域が主体となり単独で実施している取り組みについて記載すること。 保険者と連携した取り組みをしている場合は、その内容、保険者との役割分担を記載すること。 取り組みにおいて、外部事業者（保健指導・運動指導事業者等）を活用している場合には、その内容を記載すること。 【審査項目】 健康寿命延伸に向けた現状の環境やサービス提供対象を明確に捉えた妥当な解決案であるか 事業主体者の熱意や意気込みを裏付けるこれまでの取組実績や具体的計画があるか 4

４．事業の特長 どのような事業・サービスによって現状の問題等を解決するか 顧客ターゲティングと提供価値 ビジネスモデルの工夫 白枠内の注記を削除して作成すること 　４．事業の特長 どのような事業・サービスによって現状の問題等を解決するか 顧客ターゲティングと提供価値 ビジネスモデルの工夫 サービスの拡大に向けて、サービスの質と量を確保する工夫 本事業が事業化に向けて有望である理由 類似する事業、商品・サービスの動向と本事業の差別化要素 なぜ事業主体者やコンソーシアムが上記を実現できるのかの裏づけ を記述すること。 【審査項目】 ビジネスモデルと価値設計の工夫があるか サービスの質と量を確保する工夫があるか 5

白枠内の注記を削除して作成すること 　５．事業の市場性 当該市場の市場性や将来性 ヘルスケア産業の創出・拡大に資する効果（導入地域・企業等での副次的効果や他の地域・事業者の導入や参入を促進することによる市場形成等） 健康寿命延伸や地域包括ケアシステムの構築、医療・介護費適正化、経済活性化や雇用創出等への期待効果 　リスクの把握と対応方針 外的要因によるリスクと、その対応策（例えば、人口流出、財政悪化、制度の未整備、担い手不足等）。 規制・制度上の課題（グレーゾーン解消制度あるいは企業実証特例制度の利用につながる可能性のある場合には、それらの記載も含む） と、その対応策。 関係団体との利害調整やリソースの確保など、事業化に向けて考えられる障壁と対策 を記述すること。 【審査項目】 提案する事業はヘルスケア産業の創出及び拡大に資するものか 事業モデルのリスクを把握し適切な対応方法が示されているか 6

６．本事業の実施事項 （１）スケジュール 記述例 白枠内の注記を削除して作成すること 　６．本事業の実施事項　（１）スケジュール 目標達成に向けて取り組むタスクと担当する団体について記載すること（代表団体、参加団体、もしくは外注する場合は「外注先」と記載） 本事業の開始（８月）から終了（２０２０年３月）までのスケジュールを記載すること。 事業を効率的に進めるためのスケジュール上の創意工夫等がある場合は示すこと。 記述例 【審査項目】 事業の目的・目標を達成するために具体的かつ妥当な計画であるか ビジネスモデルの確立及び本事業の目的・目標を達成するために必要な体制と支出計画であるか 7

白枠内の注記を削除して作成すること 　６．本事業の実施事項　（２）実施内容 「実施スケジュール」に記載した「実施事項」ごとに、本年度の目標達成に向けた取組内容とタスクを詳細に記載すること。 対象フィールド、提供サービス、対象者、対象者数など、可能な限り具体的な数値や名称を記載すること。 【審査項目】 事業の目的・目標を達成するために具体的かつ妥当な計画であるか ビジネスモデルの確立及び本事業の目的・目標を達成するために必要な体制と支出計画であるか 8

６．本事業の実施事項 （３）実施体制 a） 体制図 白枠内の注記を削除して作成すること 　６．本事業の実施事項　（３）実施体制　a） 体制図 予定している全ての団体を記載するとともに、コンソーシアム内の役割・体制を記載すること。 連携する医療・介護関係者とコンソーシアムの関係性を記載すること。 連携する地域版協議会及び地方経済産業局とコンソーシアムの関係性を記載すること。 代表団体（申請団体）におけるプロジェクト内の役割・体制を記載すること。 事業計画の立案、事業実施における全体把握・管理を中心的に担う人員については、保有するノウハウ・能力等について記載し事業全体を問題なく推進できることを説明すること。 ・以下に示した形式（図・表）で記載すること。 ・協力団体については、提案時点での協業確度を記載すること。 　（調整済み、調整中、今後調整予定など） 単独事業者での応募にあたっては、単独事業者内での実施体制、人員の役割等を記載すること。 記述例 コンソーシアム 記述例 代表団体（申請団体） 代表団体：○○ プロジェクトリーダー 参加団体：×× 参加団体：□□ 参加団体：△△ 再委託先管理担当 サブリーダー 会計担当 協力団体：△□地域版協議会 （調整済み） 協力団体：○□（調整中） ●●実施担当 ■■実施担当 ▲▲実施担当 関係事業者（例） 従事予定者数 役割 代表団体 ○○ ×人 XXXXXXX 参加団体 ×× □□ △△ 協力団体 ○□ △□ 担当者 役割 作業内容 XXX XXXXX プロジェクトリーダー XXXXXXX サブリーダー 会計経理担当 ○○実施担当 ■■実施担当 ▲▲実施担当 【審査項目】 事業の目的・目標を達成するために具体的かつ妥当な計画であるか ビジネスモデルの確立及び本事業の目的・目標を達成するために必要な体制と支出計画であるか プロジェクトリーダー及びサブリーダーには、組織の長（会長、社長、事業部長等）ではなく、実際に本プロジェクトの運営推進に関わる人を任命すること。 9

６．事業の実施事項 （４）事業費 事業費概算を、様式4：積算内訳を基に、単位千円にて、下表内に直接記載すること。 【審査項目】 　６．事業の実施事項　（４）事業費 事業費概算を、様式4：積算内訳を基に、単位千円にて、下表内に直接記載すること。 経費項目 経費（単位：千円） 人件費 XXXXX 事業費 旅費 会議費 謝金 備品費・借料及び損料 消耗品費 外注費 印刷製本費 補助員人件費 その他諸経費 （事業費計） XXXXXXX 委託費 参加団体A 参加団体B 参加団体C （委託費計） XXXXXX 総事業費（補助対象経費） XXXXXXXX 【審査項目】 事業の目的・目標を達成するために具体的かつ妥当な計画であるか ビジネスモデルの確立及び本事業の目的・目標を達成するために必要な体制と支出計画であるか 10

７．その他 （１） 医療・介護等関係者との連携状況 　７．その他　（１）　医療・介護等関係者との連携状況 医療・介護分野の関係者と連携している場合（本提案書p１において「医療・介護等関係者との連携の有無」にありと回答している場合）は、連携内容について記載する。 白枠内の注記を削除して作成すること 連携している医療・介護分野の関係者の名称、連携を開始した時期、連携に至る経緯、連携の内容を記載すること。　 本事業が医療・介護分野の関係者との連携を踏まえている場合は、医療・介護分野関係者の役割について記載すること。 【審査項目】 医療・介護等関係者との連携体制が構築されているか 11

７．その他 （２） （BtoBtoCモデルの場合）BtoBの流通構造 白枠内の注記を削除して作成すること 本事業のビジネスモデルが、ヘルスケアサービス提供事業者（以下、事業者）と利用者の間に仲介者となる団体等（以下、仲介者）を想定している場合は、仲介者となる団体等の名称、本事業の実施体制における位置づけを記載すること。　 利用者が安心してサービスを利用するために仲介者が果たす役割について記載すること。 仲介者が事業者の提供するヘルスケアサービスを選択して利用者に紹介・提供する場合は、評価基準、または選択基準等を記載すること。 仲介者が利用者のニーズや満足度等を定量的または定性的に評価している場合は、その内容を記載すること。 仲介者が利用者のニーズや満足度等を事業者に提供する場合は、その目的や頻度について記載すること。 【審査項目】 ヘルスケアサービスの流通構造の構築に向けた取組を行っているか 12

白枠内の注記を削除して作成すること 　　７．その他　（３）　個人情報保護方針 本事業実施における個人情報保護方針（個人情報を保護するための取組み及び漏洩した場合の対策・運用方法等）を示すこと。 本事業において取得する個人情報保護対象と考えられる情報を列挙すること。 本事業において取得する個人情報等を必要な事業者間で共有する際の、具体的な情報項目の提示や個人からの同意等を得る仕組みを示すこと。 ＜情報管理及び秘密保持について　（交付規程第20条第1項より再掲）＞ 補助事業者は、補助事業の遂行に際し知り得た第三者の情報については、当該情報を提供する者の指示に従い、又は、特段の指示がないときは情報の性質に応じて、法令を遵守し適正な管理をするものとし、補助事業の目的又は提供された目的以外に利用できません。 なお、情報のうち間接補助事業者その他の第三者の秘密情報（間接補助事業者が取得した研究成果、事業関係者の個人情報等を含むがこれらに限定されません。）については、機密保持のために必要な措置を講ずるものとし、正当な理由なしに開示、公表、漏えいできません。 13