まちづくり分野におけるソーシャル・インパクト・ボンドの 活用調査検討に向けた実証事業 企画提案募集 提案書 様式3 まちづくり分野におけるソーシャル・インパクト・ボンドの 活用調査検討に向けた実証事業 企画提案募集 提案書 実証を行う地域名 ●● 提案者名 □□ 実証事業名称 ◎◎

【1 提案の背景・目的・意義】 ・・・・・ 実証のフィールド自治体における課題等を踏まえて実証を行う背景、目的、意義を記載すること。 【1　提案の背景・目的・意義】 ・・・・・ 実証のフィールド自治体における課題等を踏まえて実証を行う背景、目的、意義を記載すること。 特にSIBの形で実施する意義を明確に示すこと。 １～２ページで記載すること フォントサイズは10.5pt以上で記載すること 必要に応じて、図や表を活用してわかりやすく記載すること 必要に応じて根拠となる定量的なデータを踏まえ記載すること。根拠として提示するデータについては出所を明記すること。

【2 実証するSIB事業の概要】 ・・・・・ 実証する事業の概要について記載すること。 特にプレイヤーの関係性を図表等でわかりやすく示すこと。 実証事業内で民間資金の調達有無についても記載すること。 （記載方法） １～2ページで記載すること フォントサイズは10.5pt以上で記載すること 必要に応じて、図や表を活用してわかりやすく記載すること 必要に応じて根拠となる定量的なデータを踏まえ記載すること。根拠として提示するデータについては出所を明記すること。 3

【3 実証事業実施によって期待される成果について】 【3.1 成果および成果指標とその測定方法】 【3　実証事業実施によって期待される成果について】 【3.1　成果および成果指標とその測定方法】 ・・・・・ 現時点で想定する成果および成果指標とその測定方法（の考え方）を可能な限り記載すること。 （記載方法） １～2ページで記載すること フォントサイズは10.5pt以上で記載すること 必要に応じて、図や表を活用してわかりやすく記載すること 必要に応じて根拠となる定量的なデータを踏まえ記載すること。根拠として提示するデータについては出所を明記すること。 4

【3 実証事業実施によって期待される成果について】 【3.2 実証するSIB事業の横展開や発展可能性】 【3　実証事業実施によって期待される成果について】 【3.2　実証するSIB事業の横展開や発展可能性】 ・・・・・ 実証するSIB事業の横展開や発展可能性について記載すること。 （記載方法） １～2ページで記載すること フォントサイズは10.5pt以上で記載すること 必要に応じて、図や表を活用してわかりやすく記載すること 必要に応じて根拠となる定量的なデータを踏まえ記載すること。根拠として提示するデータについては出所を明記すること。 5

【4 実証事業の実行可能性について】 【4.1 スケジュール】 ・・・。 想定する実証事業のスケジュールについて記載すること。 【4　実証事業の実行可能性について】 【4.1　スケジュール】 ・・・。 想定する実証事業のスケジュールについて記載すること。 特に、2020年2月までに確実に事業を完了させるために工夫する点を記載すること 実施内容 2019年 2020年 8 9 10 11 12 1 2 （記載方法） １ページで記載すること。 必要に応じて行数を増減させて作成すること。ただし、わかりやすいものであれば他のフォームで作成することも可。 6

【4 実証事業の実行可能性について】 【4.2 経費の適切な使途】 ・・・・・ 実証事業に係る経費が何の項目にどの程度充当される予定か記載。 【4　実証事業の実行可能性について】 【4.2　経費の適切な使途】 ・・・・・ 実証事業に係る経費が何の項目にどの程度充当される予定か記載。 また、本実証事業費の上限を超える部分の経費の自己持ち出しがある場合は、その点も記載すること。 経費項目 金額（万円） 合計 （記載方法） １ページで記載すること。 必要に応じて行数を増減させて作成すること。ただし、わかりやすいものであれば他のフォームで作成することも可。 7

【4 実証事業の実行可能性について】 【4.3 事業内で関係者間の連携】 ・・・・・ 実証事業に参画予定の関係者間の連携状況等を記載 【4　実証事業の実行可能性について】 【4.3　事業内で関係者間の連携】 ・・・・・ 実証事業に参画予定の関係者間の連携状況等を記載 特に「2　実証するSIB事業の概要」で示す各プレイヤーと提案者との関係性について、記載すること（調整状況、懸念事項等） （記載方法） １～2ページで記載すること フォントサイズは10.5pt以上で記載すること 必要に応じて、図や表を活用してわかりやすく記載すること 必要に応じて根拠となる定量的なデータを踏まえ記載すること。根拠として提示するデータについては出所を明記すること。 8

【4 事業化支援の詳細】 【4.4 実施体制】 記述例 実施体制 役割分担等を記載すること 【4　事業化支援の詳細】 【4.4　実施体制】 実施体制 役割分担等を記載すること 外注等を予定している場合は、それがわかるように記載すること。 記述例 提案者組織内体制 プロジェクトリーダー ●●実施担当 ■■実施担当 ▲▲実施担当 担当者・所属 本実証事業で果たす役割 XXX XXXXX プロジェクトリーダー ○○実施担当 ■■実施担当 ▲▲実施担当 9

提案書作成にあたっての留意点 A4サイズ用紙、横置き、Microsoft PowerPointを使用し、最大15頁以内（表紙含む）で作成して下さい。 第三者が読んで内容が把握できる記載を心がけて下さい。