平成２６年度の市町村民税所得割額（単位：円） 扶養親族に関する申立書 〔就学支援金 平成２６年度課税分〕 ①子の扶養状況 （扶養親族の年齢については、平成２５年１２月３１日現在） 人 うち１６歳以上１９歳未満 （～１８歳）の人数 「その他」欄の人数 【参考】 課税額を証明する書類の 扶養親族欄 課税額を証明する書類の扶養親族欄 「１６歳未満」欄の人数 〔平成７年１月２日以降、平成１０年１月１日以前生まれ〕 健康保険証の写しの 提出が必要 人 早見表の人数の該当部分を○印で囲んでください。 円 （合計） （父の市町村民税所得割額） （母の市町村民税所得割額） ＋ ＝ ②親権者の平成２６年度市町村民税所得割額 ①で囲んだ行の「平成２６年度の市町村民税所得割額」について、合計額が該当する部分を 印で囲んでください。 （注意） 合計が18,900円未満の場合、健康保険証の写しの添付は不要です。 【平成２６年度 市町村民税所得割額 早見表】 国就学支援金加算基準 年収めやす 生保 250万円 350万円 ランク A B 19歳未満の 扶養親族数 ～18歳 ～15歳 0人 100～18,800 １人 1人 100～29,900 100～40,100 ２人 2人 100～41,000 100～51,200 100～61,400 ３人 3人 100～52,100 100～62,300 100～72,500 100～82,700 ４人 4人 100～63,200 100～73,400 100～83,600 100～93,800 100～104,000 ５人 5人 100～74,300 100～84,500 100～94,700 100～104,900 100～115,100 100～125,300 平成２６年度の市町村民税所得割額（単位：円） ※扶養親族が６人以上の場合は、在籍する学校の事務室にお問合せください。 個人情報について 同意します 申請に関し収集した個人情報については、国の就学支援金及び大阪府私立高等学校等授業料支援補助事業（対象となる方のみ）に関連して大阪府に情報提供する場合があるほか、奨学金貸付事業を行う公益財団法人大阪府育英会に情報提供する場合があります。 □ （申請する方のみ） 年 組 番 （生徒名）
提出書類 健康保険証の写しの提出方法 提出期限 窓 口 加算支給の対象となる方は提出期限内に提出してください。 ○国就学支援金の加算支給に関する届出書⇒手元にない場合は、学校の事務室に連絡してください。 ○扶養親族に関する申立書 ○１６歳以上１９歳未満（平成７年１月２日以降、平成１０年１月１日以前生まれ）の扶養親族の 健康保険証の写し 健康保険証の写しの提出方法 扶養親族「その他」欄の中に含まれる１６歳以上１９歳未満（平成７年１月２日以降、平成１０年１月１日以前生まれ）の子の健康保険証の写し（生年月日がわかるもの）が必要です コピー方法（サンプル） 健康保険証（サンプル） （A4サイズ用紙） 扶養する子の健康保険証（コピー） 年 組 番 氏名 健康保険証がない場合は、母子手帳や住民票、確定申告書（控）などの写しでも可 提出期限 提出書類（健康保険証の写しも含む）について、期限を守って提出してください。 提出様式の提出期限 ※この提出期限を過ぎると、就学支援金の加算を受けられなくなる場合がありますので、ご注意ください。 ● 学校事務室の連絡先 窓 口 ご不明な点がありましたら、下記窓口へお問い合わせください。 ● 大阪府担当 大阪府 府民お問合せセンター ピピっとライン 電話 06-6910-8001 ＦＡＸ：06-6910-8005 府民文化部 私学・大学課 就学支援金担当 559-8555 大阪市住之江区南港北1-14-16 大阪府咲洲庁舎38階 電話：06-6941-0351（代） FAX：06-6210-9276