52 万人 / 年 32 万人 / 年 闘病者 300 万人 がんを疑 う検査 難治がん の診断 がんの 再発・進行 積極的抗がん 治療の中止 がん医療における悪い知らせとは Fallowfield & Jenkins: Lancet, 2004 「悪い知らせ」とは、患者の将来への見通しを根底から 否定的に変えてしまうもの.

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1 52 万人 / 年 32 万人 / 年 闘病者 300 万人 がんを疑 う検査 難治がん の診断 がんの 再発・進行 積極的抗がん 治療の中止 がん医療における悪い知らせとは Fallowfield & Jenkins: Lancet, 2004 「悪い知らせ」とは、患者の将来への見通しを根底から 否定的に変えてしまうもの Buckman: British Medical Journal, 1984

2 インフォームドコンセントと心の機能 説明 と 同意 説明 → 気持ち → 同意 知 → 情 → 意

3 基本的コミュニケーション技術 例：通常の診療 難しいコミュニケーション技術 例：難治がん、再発、抗がん治療中止を伝える 困難なケースに対応する コミュニケーション技術 例：否認、怒り、「私死ぬんですか」 がん医療における 患者‐医師間のコミュニケーション技術

4 がん医療におけるコミュニケーション研究の まとめ  悪い知らせの際のコミュニケーションは患者のストレス に影響する。 Roberts et al., 1994; Takayama et al., 2001; Schofield et al., 2003  そのため悪い知らせの際のコミュニケーションに関する ガイドラインが作成され、介入法が開発されている。 Fallowfield, 1993 ; Grigis & Sanson-Fisher, 1995; Ptacek & Eberhardt, 1996; Okamura et al., 1998  しかしガイドラインや CST は医療者の経験則に基づいて 作成されており、必ずしも患者の意向とは一致しない。 Schofield et al., 2001; Shilling et al., 2003; Wright et al., 2004  悪い知らせの際のコミュニケーションには文化差がある。 Holland et al., 1987; Baile et al., 2002; Fujimori et al., 2005; Fujimori et al., 2007a → がんに関する悪い知らせの際のコミュニケーションに対 する患者の意向を明らかにし、患者の意向に基づいたガ イドラインや介入法が必要である。

5 Butow et al.: Cancer, 1996 Fujimori et al.: Psychooncology, 2007 推奨されているコミュニケーショ ンと患者の意向は必ずしも一致し ない 望む (%) 推奨されているコミュニケーション豪州日本 あらゆる情報を伝える 7879 直接会って伝える 7791 家族を同席させる 5778 他の医療従事者を同席させる 1318 情報が確実になってから伝える -58 手や肩に触れる -7 婉曲的な言葉を使わない - 17 段階的に伝える -32

6 情緒的サポート * 14.5 % 質問の奨励 ** 9.9 % 明確な説明 11.5 % 医学的情報 11.8% 場の設定 6.8% 内容と伝え方 33.4 % 場の設定 6.3 % 日本 （国立がんセンター東病 院） N=529 米国 （ MD アンダーソンがんセン ター） N=351 情緒的サポート 10.7% 悪い知らせを伝えられる際のコミュニケー ションに対する患者の意向は文化により異 なる Fujimori et al.: Psychooncology, 2007 Parker et al.: J Clin Oncol, 2001 * 患者の気持ちをやわらげ、患者が表出した感情に対して共感を示す ** 患者が質問できるように十分時間を取り、患者の質問には十分回答する

7 対象：がん患者 571 名、医師 7 名 方法：半構造化面接、質問紙調査 解析：内容分析、因子分析 結果： 619 の発言から 70 項目作成し、４カテゴリーを抽出 １．サポーティブな：誰に伝えるか（患者だけ / 家族を同 席させる / 家族だけ） 環境設定伝えるタイミング（不確かでもできるだけ早く／確実な時だ け） ２． 悪い知らせの：はっきりと伝えるが 「がん」という言葉は繰り返し使わな い 伝え方納得できるまで説明する ３．付加的情報： 予後（知りたい／知りたくない） 日常生活・仕事への病気の影響、代替療法、セカンド・オピ ニオン ４．安心感と 情緒的 ： 気持ちに配慮する サポートの提供家族に対しても患者同様配慮する わが国におけるコミュニケーション に対するがん患者の意向 Fujimori et al.: Psycho-Oncology, 2005; 2007

8 悪い知らせを伝えるコミュニケーション技術 次回は重要な面談であることを伝える。 家族の同席について触れる。場を準備する。 オープンクエスチョンで気がかりを知り、気持ちを和 らげる。 経過を振り返り、病気に対する患者の認識を知る。 心の準備の言葉掛け。 悪い知らせをわかりやすくはっきりと伝える。 気持ちを受け止める（沈黙、探索、保証、共感の言 葉）。 理解の確認。 治療を含め今後のことについて話し合う。 （治療、セカンドオピニオン、生活面への影響など） 理解の確認と保証。 Fujimori et al.: Psycho-Oncology 2005; 2007 準 備 起 承 転 結 内富庸介・藤森麻衣子編（ 2007 ）『がん医療におけるコミュニケーションスキル』医学書院

9 準備 ：面談を前に ■ 次回は重要な面談であることを伝える。 「 1 週間後に検査結果が出揃い、慎重に検討した上で最終的な診断を 10 日後にお話しすることが出来ます。次の面談は ○ 月 ○ 日ではいかがでしょ うか」 ■ 家族の同席を促す。 「次回は検査結果をお伝えする重要なお話がありますので、ご家族の方 など、どなたかご一緒にいらしていただくこともできます」 ■ 場を準備する。 静穏、プライバシー、十分な時間、電話 ■ 基本的コミュニケーションを念頭に置く。 身だしなみ、時間遵守 Fujimori et al.: Psycho-Oncology, 2005; 2007

10 起 ：面談を開始する ■ 時候の挨拶や聴くスキルを用いて、気持を和らげ気がかりを 聞く。 「暑い日が続いていますがいかがですか？」 「前回から今日まで何かお変わりはありませんでしたか？」 ■ 聴くスキルを用いて患者の気がかりを聞きだす。 「暑い日が続いていますが、いかがですか？」 「前回から今日まで何かお変わりはありませんでしたか？」 ■ 家族にも配慮する。 「ご主人も心配されましたでしょうね？」 ■ 経過を振り返り、病気に対する患者の認識を知る。 「その後、病気についてどのようにお考えになりましたか？」 「ご家族にはどのようにご説明されましたか？」 Fujimori et al.: Psycho-Oncology, 2005; 2007

11 承 ：悪い知らせを伝える ■ 心の準備ができる言葉をかける。 「それではお伝えします。ご心配されていた結果かと思います が、、、」 「大変申し上げにくいのですが」「残念なのですが、、、」 ■ 悪い知らせをわかりやすくはっきりと伝える。 「がん」という言葉を用いる、写真、データ、紙に書く ■ 気持ちを受け止める（沈黙、探索、保証、共感の言葉）。 「............... （沈黙）........... どうお感じになりました？」 「............... （沈黙）........... 大丈夫ですか？皆さん、混乱されます」 「............... （沈黙）........... とても驚かれたことでしょうね」 ■ 理解を確認する。 「これまでの話はご理解いただけましたか？」 「話の進め方は早くないですか？」 Fujimori et al.: Psycho-Oncology, 2005; 2007

12 転 ：今後のことを話し合う ■ 治療について話し合う。 標準的な治療法、その他の治療法、治療の危険性、有効性、推奨する治 療法 ■ 治る見込みについて話し合う。 「がんを完全に取り去り完治することは厳しい状況ですが … 現在の生活 を保つことが目標になります」 ■ 日常生活、家事、仕事など生活面への影響について話し合う。 ■ 治療選択に誰が関わるか尋ねる。 ■ 患者が希望を持てる情報も伝える。 「痛みが、夕方までには取れま す」 ■ 患者が希望する話題、 よくある質問について話し合う。 セカンドオピニオン、利用できるサービス（医療相談、高額医療、介護 … ） 話題を扱うことが難しい場合には専門家を紹介する Fujimori et al.: Psycho-Oncology, 2005; 2007

13 結 ：面談をまとめる ■ 伝えた内容の要点をまとめる。 要点をまとめて伝える「今日は ○○ についてお話しました … 」 ■ 理解を確認する。 「わかりにくかったところはないですか？」 「ご質問はありませんか？」 「わからないことがあれば、次回でもいつでもご質問ください。」 ■ 説明に用いた紙を渡す ■ 最後まで責任を持って診療にあたること、見捨てないことを 伝える 「私たちはあなたが良くなるように最善の努力を続けます」 「ご希望があればいつでも仰ってください」 ■ 患者の気持を支える言葉をかける 「一緒にやっていきましょう」「大丈夫ですよ」 Fujimori et al.: Psycho-Oncology, 2005; 2007

14 困難なケースに対応するコミュニケーション技術 ■ 「わたし、死ぬんですか？」、「どれくらい生きられます か？」 ■ 話が長く、中座できない ■ 怒りを向けられる 対応法 1. 患者の質問や反応に、安易に回答したり、感情的に対応し たりしない。 2. 共感スキルを用いて（沈黙を置いて受け止めて）から、患 者の質問や反応の背景を探る。 3. 知 → 情 → 意 を念頭に対応する。 4. その後も、対応を変えることなく患者に接する。

15 介入法：コミュニケーション・スキル・トレーニン グ 著者 CST の 対象者 内容研究デザイン （出版年）期間数 RCT or Open trial Aspergan (1996) セミナー 3 回 33 共感的反応 ↑ （ CST 後） Open ＋ 3 日間患者との関係に対する態度 → （ CST 後） Baile et al. (1997) 3 日間 9 自己効力感 ↑ （ CST 後） Open Fallowfield 1.5 or 178 自己効力感 ↑ （ CST3 ヶ月後）、 Open et al.(1998) 3 日間コミュニケーションに対する態度 ↑ （ CST3 ヶ月 後） Baile et al. (1999) 5 時間 17 自己効力感 ↑ （ CST1 週間後） Open Abel et al. (2001) 半日間 54 自己効力感 ↑ （ CST3 ヶ月後） Open Fallowfield et al. 3 日間 160 面接時の行動 ↑ （ CST3 ヶ月後、 1 年後） RCT (2002, 2003a, 2003b) 自己効力感 ↑ （ CST3 ヶ月後、 1 年後） 患者のケアへの満足感 → Jenkins & 3 日間 93 面接時の行動 ↑ （ CST3 ヶ月後）、 RCT Fallowfield (2002) 心理社会的問題への態度 ↑ （ CST3 ヶ月後） 自己効力感 ↑ （ CST3 ヶ月後） Farber et al. (2003)2 時間 15 コミュニケーションに対する態度 ↑ （ CST 後） Open Fujimori et al. (2003) 1 or 1.5 日間 58 自己効力感 ↑ （ CST3 ヶ月後） Open Lenziet al. (2005)4 日間 17 自己効力感 ↑ （ CST 後） Open コミュニケーションに関する知識 ↑ （ CST 後） Back et al. (2007) 4 日間 115 面接時の行動 ↑ （ CST 後） Open