病院における NST 活動の実 際 阿久根市民病院 岩下佳敬. はじめに 当院 NST は 2005 年 8 月に組織し、活動を 開始した。 第 2 回 JSPEN 認定 NST 稼動施設 NST 回診やカンファレンスを行ってお り、適切な栄養療法に努めている。 その中での薬剤師の専門性を生かした.

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1 病院における NST 活動の実 際 阿久根市民病院 岩下佳敬

2 はじめに 当院 NST は 2005 年 8 月に組織し、活動を 開始した。 第 2 回 JSPEN 認定 NST 稼動施設 NST 回診やカンファレンスを行ってお り、適切な栄養療法に努めている。 その中での薬剤師の専門性を生かした 取り組みについて報告する。

3 当院の概要 病床数 222 床、地域医療支援病院、紹介率 77 ％ 逆紹介率 80 ％、平均在院日数 15 日 患者平均年齢 72.5 歳、常勤医師 20 名、薬剤師 10 名 NST 専門療法士 3 名 病態栄養専門師 1 名

4 NST とは Nutrition Support Team の略 1970 年にシカゴで誕生 医師、栄養士、薬剤師が集結し、栄養 管理チームの必要性を唱え、 1980 年代 に全米に広がった。

5 NST の目的 栄養療法はすべての治療の基盤 栄養が不良であればいかなる治療も無 効 適切な栄養療法の推 奨

6 NST の役割 栄養状態を評価する 適切な栄養管理がされているかチェックする 最もふさわしい栄養管理法を指導・提言する。 栄養管理に伴う合併症の予防と早期発見を行う 栄養管理上の疑問に答える。 資材・素材の無駄を省く。 早期退院や社会復帰を助ける。 栄養における新しい知識の習得・志気の向上を図 る。

7 当院の栄養管理業務のフローチャー ト ＮＳＴ依頼 栄養管理法提案 ＮＳＴ回診 栄養管理計画書記入 栄養アセスメン ト 栄養管理計画実施 入院時 栄養スクリーニン グ 入院日 入院日～翌日

8 その他の NST 対象患者 Alb3 以下の患者 ⇒検査科でリスト作成 褥瘡患者 ⇒褥瘡委員会メンバーからの相談

9 回診での実例 必要カロリーを計算し、食事や栄養補助食品 の追加を行う。 栄養追加後にアルブミン、プレアルブミン採 血を行い評価 末梢輸液のみの栄養投与が 14 日間を超えたの で、中心静脈栄養の提案 下痢が多いため、経管栄養投与時にポンプを 使用し、流速を遅くしてみるよう提案 経管栄養患者で DM あるため、 DM でも使用し やすい栄養剤を提案

10 NST 薬剤師としての活動 点滴の無菌調製拡大 CV ライン検討 薬剤からみた適正食の提案

11 点滴の無菌調製の拡大 2001 年 高カロリー輸液無菌調製開始 ( 平日のみ ) 2003 年 抗がん剤無菌調製開始 2006 年 時間外や休日を含めた高カロリー輸液 完全無菌調製実施

12 TPN 疑義照会 ハイカリック 2 号＋アミゼット B ＋エレメ ンミック＋総合ビタミン剤の処方 Na Cl free ⇒検査値は正常 医師に確認後、 NaCl を追加して調製 ハイカリック RF ＋エレメンミック＋総合ビタミン 剤の処方 医師に確認後、ネオアミューを追加して調製

13 HPN の実践 慢性特発性偽性腸閉塞症候群 自宅が阿久根であるため鹿児島大学よ り紹介され、当院でのフォロー開始 月に 2 日分、水に 2 日分、金に 3 日分調製 しお渡ししてる。

14 在宅麻薬注射薬の調製

15 小括 無菌調製を拡大し、不足している看護 師の手間を省いている。 HPN に対応し、在宅での生活の支援を 行っている。 麻薬皮下注の無菌調製を行い、緩和ケ ア病棟患者の長期外泊を支援している。

16 CV ラインの検討 2003 年 12 月に高カロリー輸液用ビタミン剤 の添付文書に DEHP が溶出するので DEHP を 含まない輸液セットの使用が望ましいとい う文章が追加された。 当院では、高カロリー輸液セットの変更を 検討し、 DEHP フリー（ PVC フリー）かつク ローズドシステムである高カロリー輸液 セット（シュアプラグ輸液セット）を採用 した。

17 DEHP を溶出する薬剤 高カロリー輸液用総合ビタミ ン剤 マルタミン、ビタジェクト他 抗がん剤 タキソール、ベプシド、サンラ ビン 脂肪乳剤イントラリポス他 アルプロスタジルパルクス他 プロポフォールディプリバン他 フルルビプロフェンロピオン メナテトレノンケイツーＮ

18 TPN 輸液ルートの変更 以前の輸液ルー ト 閉鎖式高カロリー 輸液セット ( シュア プラグ輸液セット )

19 シュアプラグ DEHP フリーであり、閉鎖式ニードルレスコネク ターである。 側管部から既存のルート（ロック式）が使用で きる。

20 CV ラインの購入額の変化 定価総額 導入前 輸液セット (DEHP 含有 ) 140 1,655 ファイナルフィルター 920 三方活栓 ×2 280 三方活栓キャップ ×8 280 延長チューブ 75 導入後 閉鎖式高カロリー輸液セット ( シュアプラグ輸液セット ) 1,900 差額は 245 円

21 カテーテル感染症の変化 カテーテル感染症は導入前 6.4 ％、導入後 1.5 ％であった。

22 看護師の意見 利点 接続の手間が掛からず、衛 生的である。 作業時間が短縮した。 針刺し事故防止に有用であ る。 挿入口が平面なので消毒が しやすい。 問題点 気泡がつきやすい。 空気抜きがしにくい。 ニードルレスであるが、導 入後に針を刺してしまった ことが 1 件あった。

23 閉鎖式高カロリー輸液セットの問題点と利点 問題点 １セットあたり 245 円のコスト増加 ルート内に気泡が生じやすい ルート内空気の排除困難 利点 利便性良好 衛生的 カテーテル感染症の発生減少 DEHP 曝露の防止

24 小括 薬剤師の取り組みで DEHP 暴露防止や感 染防止のために、高カロリー輸液の ルートを閉鎖式のものに変更した。 感染率は減少し、使用する看護師も閉 鎖式のセットのほうが使用しやすいと 回答していた。

25 薬剤からみた適正食の提案 当院は紹介型であり、ほとんどの患者が他院 からの持ち込み薬を服用している。 持ち込み薬の確認や同効薬チェックはルーチ ン化して行っているものの、その薬剤に対す る病院食の妥当性確認までは十分に行えない ことがある。 薬剤師と管理栄養士で情報を整理し、服用薬 と食品のチェックを行い、主治医への提言を 行うことを試みた。

26 常食 糖尿病食 糖尿病性腎 症食 高血圧食 ワーファリン 食 蛋白質 （ｇ） 60704560 常食等の 食事名を 選択 脂質 （ｇ） 50404745 炭水化物 （ｇ） 270240250240 塩分 （ｇ） 10 以下 5～75～75～75～7 その他単糖類の 使用を制 限 納豆禁止 食事の組成と特徴（１日 1600kcal の場合）

27 食事変更の状況（ワーファリン食） ワーファリン食への提言を行っ た患者はすべて変更されていた

28 食事変更の状況（高血圧食） 高血圧食への変更提言と実施 0 2 4 6 8 10 12 14 １０月１１月１２月１月２月３月 高血圧食への変更提言 高血圧食への変更実施 件 提言を行った患者の 81.5% が変更されていた

29 食事変更の状況（糖尿病） 糖尿病食への提言を行った患者 はすべて変更されていた

30 結果 1. 糖尿病食, ワーファリン食への提言を行った症例 はすべて変更されていることが分かった。また、 糖尿病食に変更したことにより空腹時血糖値が 安定してきた症例を経験した 。 2. 高血圧食への提言を行った症例はほとんどが変 更されていた。 3. 糖尿病食などの特別食に変更された場合、特別 食加算が 1 食につき 76 円増加することが分かっ た。

31 小括 当院では、病棟担当薬剤師が持ち込み薬を確 認しているが、食事の開始、変更には関与が 薄く、また、特別食の知識不足から食事への 配慮が不十分であった。 薬剤師、管理栄養士、看護師が所属している NST を介して、定期的にチェックを加えた。 患者に最適な食事を選択することは、治療を 行う上で重要であると考えられた。

32 総括 点滴の無菌調製を拡大できた。 CV ルートをより清潔なものに変更し、 環境ホルモン暴露を防止した。 薬剤から食事の変更を提言し、適正な 食事療法に努めることができた。 薬剤師が関与することにより

33 最後に 輸液や経腸栄養剤は薬剤である。 薬剤師はそれを適切かつ安全に使用す ることに努める義務がある。 我々薬剤師は栄養の分野においてもそ の職能を発揮し、十分に活躍できる。