申請者プロ フィール 1 枚目 平成 28 年 月 日 提出日 （申請者本人の写 真を追加してくだ さい） 年 月 日生（満 歳） 〒 107−8404 東京都港区赤坂 1 丁目 2 番 2 号 ニッポン タロウ 000-0000-0000 申請者名 日本 太郎.

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1 申請者プロ フィール 1 枚目 平成 28 年 月 日 提出日 （申請者本人の写 真を追加してくだ さい） 年 月 日生（満 歳） 〒 107−8404 東京都港区赤坂 1 丁目 2 番 2 号 ニッポン タロウ example@example.com 000-0000-0000 申請者名 日本 太郎 フリガナ 生年月日 住所 電話番号 メール ※それぞれ年月や期間が分かるようご記入ください。 職歴・最終学歴・その他特筆すべき活動歴など ※今回のソーシャルイノベーター支援制度に応募した経緯や、プロジェクトに向けた思い、自己アピールなどをご記入ください。 その他意気込みなど

2 実現したい社会・ 未来像 ２枚目 このページに、実現したい社会・未来像を自由に描いてください。 文章・概念図・データ表・画像など、どのような形式でも構いません。 ※申請システム上の「目的」「目標」欄に入力した内容と重複しても構いま せん。

3 中長期計画 ３枚目 ※前頁の「実現したい社会・未来像」を達成するために、中長期的（ 3 年間を目安）に、どのようなプロジェクトを実施したいのか、そのためにどのよ うな戦略を描いているかをご記入下さい。 ※ 5 年後に本事業がどのような姿になっているべきかなど、支援期間終了後まで含めた出口戦略にも触れてください。 ※なお、ソーシャルイノベーター支援制度の支援期間終了時（ 2016 年 12 月）までの計画は、システムに入力欄がありますので、そちらに記入してくだ さい。 特別ソーシャルイノベーターに選定された場合の戦略・計画 ※今後想定されるハードルをご記入下さい。必要に応じて、主催者（日本財団）からどのような支援があれば、その課題を乗り越えられるかもご記入下 さい。 課題及びボトルネック

4 プロジェクトチーム の紹介 ４枚目 ※どのようなバックグラウンドのメンバーがチームを構成するのか、それぞれどのような役割を担うのかをご記入下さい。申請の時点で、各メンバーか ら参画の確約を得ている必要はありません。 ※取組む社会課題に対して、なぜこのチームで挑む必要があるのかもご記入ください。 記入例） ①日本 太郎（ NPO 法人 ○○ 会）：申請者。プロジェクトの代表として、渉外業務及びプロジェクト管理を行い …… 。 ②山田 花子（株式会社 ○○ ）： IT エンジニア。システムの設計と …… 。 ③日本 次郎（ ○○ 大学 ○○ 研究室）：経済学専攻。プロジェクトの効果検証を …… 。 ④行政関係者（予定）：プロジェクトの実施には自治体との連携がカギになるため、 A 地方の市役所に対してアプローチし …… 。 このチームの最大の特徴は、ソーシャルセクター、企業セクター、研究者、行政が一体となって事業を展開することによって、従来にはない …… 。 チームの構成員とその特色 ※上記の様なマルチセクターのチームの協働を実現するために、どのように共通認識の醸成や利害関係の調整を行うか、その戦略をご記入ください。 記入事項の例） ・各構成員がこのチームに参画するメリットの整理 ・各構成員から継続的に協力を引き出すための仕掛け チームの協働に向けた戦略

5 収支計画 書 ５枚目 以下に埋め込まれた Excel シートに、記入例を参考に支援期間終了時（ 2016 年 12 月）までの収支計 画を入力してください（合計額等は自動で計算されます）。 助成金申請額は、必ずシステムに入力する助成金申請額と一致するようにしてください。

6 概念図・データ 表・画像 ６枚目 申請書を補足する概念図・データ表・画像などを自由に作成・貼り付けして ください。 但し、掲載した概念図・データ表・画像などには必ず番号を振り、申請書本 文の中で引用する際には、何番の図を見ればよいか分かるように引用してく ださい。 ＜申請書本文の例＞ ･･･課題の構造は、【添付資料 1 】の表に示したように、･･･このプロジェ クトの最大の特徴は、【添付資料 2 】の様なマルチセクターのパートナー シップであり･･･ 概念図・データ表・画像は、合計２ページまで任意で作成できます。

7 概念図・データ 表・画像 ７枚目 申請書を補足する概念図・データ表・画像などを自由に作成・貼り付けして ください。 但し、掲載した概念図・データ表・画像などには必ず番号を振り、申請書本 文の中で引用する際には、何番の図を見ればよいか分かるように引用してく ださい。 ＜申請書本文の例＞ ･･･課題の構造は、【添付資料 1 】の表に示したように、･･･このプロジェ クトの最大の特徴は、【添付資料 2 】の様なマルチセクターのパートナー シップであり･･･ 概念図・データ表・画像は、合計２ページまで任意で作成できます。