・抑うつ：ゆううつ、悲しみ、苦しみなどが持続する感情 喪失に伴っておきることが多い ・不 安 ：存在がおびやかされたときにおこる感情 ふるえ、動悸など、不快な自律神経症状を伴う がん患者の精神症状 - 抑うつ・不安の定義 - 大熊 2002.

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1 ・抑うつ：ゆううつ、悲しみ、苦しみなどが持続する感情 喪失に伴っておきることが多い ・不 安 ：存在がおびやかされたときにおこる感情 ふるえ、動悸など、不快な自律神経症状を伴う がん患者の精神症状 - 抑うつ・不安の定義 - 大熊 2002

2 がん患者の心理的反応 - 時間経過と適応 - 0 2週2週 3 ヶ月 通常反応 ストレス (e.g. 告知、再発、病状進行など ) 大うつ病ー重い抑うつ 適応障害ー不安・抑うつ 適 応

3 大うつ病、適応障害の有病率 - 国立がんセンター がんの部位症例数 有病率 129 107 223 55 140 148 14% / 5% 13% / 4% 5% / 4% 35% / 7% 19% / 9% 18% / 5% 適応障害大うつ病 進行肺がん 初回治療前 全病期頭頚部がん 初回治療前 早期肺がん 術後 1 か月間 再発乳がん 診断後 3 か月 終末期がん 死亡前約 2 ヶ月 術後乳がん 外来通院中 17% 9% 19% 23% 42% 28% 合計

4 大うつ病、適応障害がもたらす影響 ・自殺の最大の原因 ・ QOL の全般的低下 ・家族の精神的負担増大 ・治療コンプライアンスの低下 ・入院期間の延長 ・身体症状の増強 Colleoni, Lancet 2000 Henriksson, J Affective Dis 1995 Grassi, J Pain Symptom Manage 1996 Cassileth, Cancer 1985 Prieto. J Clin Oncol 2002 Lloyd-Williams 2004 様々な面に負の影響を来たす

5 意欲・興味低下 抑うつ気分 自責感 希死念慮 焦燥感 ・制止 大うつ病エピソードの診断 - アメリカ精神医学会基準 - 睡眠障害 食欲低下 倦怠感 思考・集中力低下 抑うつ気分、意欲・興味低下のいずれかを含む５症状が２週間持続 → 大うつ病

6 ①ストレス因子に反応して情緒面（不安・抑う つ）または行動面の症状が出現 ②機能面の著しい障害 ③他の I 軸診断を除外 適応障害の診断 - アメリカ精神医学会基準 - 大うつ病と正常反応の中間に位置する連続的な病 態

7 Handbook of Psychiatry in Palliative Medicine Wilson et al.2000 がん患者における大うつ病・適応障害の特徴 適応障害 うつ病 ソーシャル サポート低下 身体機能低下 身体症状 （痛み・倦怠感） 多要因が関与する

8 大うつ病、適応障害への対応 適応障害 大うつ病 薬物療法 精神療法社会・環境 適宜 必須 ほぼ必須 対応 必要に応じて 身体症状緩和 必要に応じて

9 不安や抑うつを有する患者さんに対して、心の負担について話 すことは決して恥ずかしいことではないことを伝え（感情表出の 促進）、患者の声にしっかりと耳を傾け（傾聴） 、批判・解釈す ることなく（評価や価値判断をせず）あるがままを受けとめる （受容） 。医療者は患者の言葉に対して肯定的に接し（支持）、 そのうえで適切な情報を提供し、現実的な範囲で保証を与える （保証）。 これらの過程を通して、患者さんを理解し、患者さんの感情と 苦しみは今、まさに正しく理解されつつあると言語的、非言語的 に伝わることが治療的に働く。 支持的精神療法

10 支持的精神療法 - 例 - 私はもうダメなんです・・・・・・・ A. そんなこと言わないで、もっとがんばりましょうよ（激励型） B. そんなこと心配しなくてもいいんですよ（説得型） C. どうしてそんな気持ちになるんですか？（調査型） D. つらいことが重なると、そんな気持ちにもなりますね（支持型） E. もうダメなんだな --- と、そんな気がするんですね（支持型） F. すみません、今忙しいので、後で来ます（逃避型） がん患者の精神症状への対応 - 精神療法 -

11 適応障害・不安に対する薬物療法 アルプラゾラム ロラゼパム 一般名 初期投与量臨床用量 留意点 ブロマゼパム （ mg/ 日） 0.4-1.20.8-2.4 0.5-1.5 1-3 5-106-15 抗うつ効果 座剤あり 0.5-1.5 0.5-3 クロナゼパム エチゾラム 0.5-1.5 1-3 グルクロン酸抱合 抗けいれん 鎮痛補助 半減期 長 短 眠気、ふらつきに留意し、少量より使用 抑うつ症状に対する薬物療法は大うつ病に準じる

12 進行がん患者の大うつ病に対する薬物治療 アルゴリズム - 国立がんセンター 大うつ病診断（ DSM-IV ） 大うつ病重症度評価 軽症中等症 - 重症 経口摂取 (可)(可) ( 不可 ) (可)(可) Clomipramine SSRINon-TCATCA Clomipramine SNRI 副作用プロフィールによる使い分け Alprazolam Psychostimulant 有効無効

13 アルプラゾラム フルボキサミン 一般名 大うつ病の薬物療法 初期投与量臨床用量 留意点 パロキセチン ミルナシプラン メチルフェニデート セルトラリン （ mg/ 日） 5-1010-30 0.4-1.20.8-2.4 25-50 50-150 10-2020-40 25-50 50-100 35-6060-100 神経過敏 眠気、ふらつき 嘔気、代謝阻害 嘔気、排尿障害 クロミプラミン （注射剤） 10-25 30-150 便秘、口渇、せん妄、 起立性低血圧

14 がん患者の大うつ病 / 適応障害の簡便なスクリーニング - つらさと支障の寒暖計 - 気持ちのつらさ 最高につらい つらさはない 生活支障度 最高に生活に支障がある 支障はない 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 1. この 1 週間の気持ちのつらさを 平均して寒暖計の中の最も当て はまる数字に ○ をつけて下さい 2. その気持ちのつらさのために この 1 週間どの程度、日常生活 に支障がありましたか？ カットオフ つらさ４点以上 かつ 支障３点以上 感度８２％、特異度８２％ Akizuki, JPSM 2005

15 推奨される大うつ病、適応障害のマネージメント 簡便な スクリーニング （繰り返し施行） プライマリーチームによる評価 主治医、看護師など 中等度以上の 抑うつ 精神科医 / 心理士に紹介 軽い抑うつ 様子観察 The National Comprehensive Cancer Network Psychosocial Distress Practice Guideline, 2003