研修カリキュラム開発 東京大学医学教育国際協力研究セン ター大西弘高. 潜在的カリキュラム  ロールモデルがどう行動しているかは学習者 の将来の行動に対し大きな影響を与える  本来のカリキュラムで教えようとしたこと以 外に学習者が学んでいる内容も少なくない 例：ある指導医は教室で患者医師関係の重要性を説い.

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1 研修カリキュラム開発 東京大学医学教育国際協力研究セン ター大西弘高

2 潜在的カリキュラム  ロールモデルがどう行動しているかは学習者 の将来の行動に対し大きな影響を与える  本来のカリキュラムで教えようとしたこと以 外に学習者が学んでいる内容も少なくない 例：ある指導医は教室で患者医師関係の重要性を説い ていたが，研修医 A は後にその指導医が外来で患者 に怒鳴っているのを観察した

3 顕在的カリキュラム 指導者側が公式，非公式な教育場面で 学習者に学んで欲しいと思っている内 容  研修の場やスケジュール？  診療内容や量？

4 カリキュラムの捉え方 カリキュラム：学習者が学びとった内 容  カリキュラムは，スケジュールや教育方法だ けでなく，患者とのやり取りから研修医が学 んだことなど全てが含まれる 教科課程 教科外課程 顕在的カリキュラム（教育課 程） 潜在的カリキュラム 教育者側が意図 したカリキュラ ム 学習者が学び とった内容

5 従来のカリキュラム開発モデ ル 教育のプロセス （吉岡, 1978 ） 目標 方略 学習者学習者 教員教員 現実的制約 学習教授 ニード （方 法・ 資源） 評価  目標，方略，評価 の流れは一方向  評価がフィード バック情報を与え る

6 教育目標分類（ taxonomy ） 教育目標の細分化 評価の信頼性重視（ MCQ への強い依存） 細かな知識が重視される傾向がより強まる 高度認知領域や態度は相対的に軽視 OSCE による表面的技能（コンピテンス）重 視 態度変容の伴わないコンピテンスは実際の行動変 容（パフォーマンス）につながらない  依然として教育目標分類は重要だが，その限 界を知ることはより重要

7 厚生労働省医師臨床研修制度 【到達目標】 I 行動目標 医療人として必要な基本姿勢・態度 II 経験目標 Ａ 経験すべき診察法・検査・手技 Ｂ 経験すべき症状・病態・疾患 Ｃ 特定の医療現場の経験 （１）患者－医師関 係 （２）チーム医療 （３）問題対応能力 （４）安全管理 （５）症例呈示 （６）医療の社会性 アウトカ ム？

8 カリキュラム開発モデル 1. 問題の明確化と一般的ニーズ評 価 2. 対象学習者の ニーズ評価 3. 一般目標と個別目標 4. 教育方略 5. カリキュラム の実施 6. 評価とフィード バック カリキュラム開発の６段階アプローチ （ Kern ら． 1998 ） ● ● ● ● ● ●

9 カリキュラム開発の方法論 教育目標基盤型（プロセス重視） （ニーズ） → 目標 → 方略 → 評価 アウトカム基盤型（プロダクト重 視） 教育アウトカム → 評価 → 目標や方略  どのように教育目標を決定するのか  いずれが学習結果をより担保可能か

10 教育目標基盤型教育の考え方 教育環境 サポート 評価 How to learn 学習方法 What to learn 学習内容 医学生 教育アウトカム 学習内容・方法とアウトカムの整合性？？

11 アウトカム基盤型教育の考え方 教育環境 サポート 評価 How to learn 学習方法 What to learn 学習内容 医学生 教育アウトカム

12 アウトカム基盤型教育の例 (1) ACGME ( 米国卒後研修認定委員会 ) ACGME Outcome Project: http://www.acgme.org/Outcome/http://www.acgme.org/Outcome/ 患者ケア 医学知識 診療の質管理と改善 対人・コミュニケーションスキル プロフェッショナリズム 場やシステムに応じた診療

13 アウトカム基盤型教育の例 (2) IIME (Institute for International Medical Education) の ７アウトカムモデ ル 国際的な医学教育の Minimum Essential Med Teach 2002, 24,130–135 Clinical Skills Population Health Scientific Foundations Professional Values, Attitudes Critical Thinking Information Management Communication Skills

14 アウトカム基盤型教育の例 (3) Simpson et al. Med Teach 2002, 24, 136-143 スコットラン ド 医学部長会議 カリキュラム の ３つ輪モデル

15 アウトカム基盤型教育の例 (4) 米国医学研究所の５つのコア・コンピテ ンス （ IOM. Health Professions Education, 2003 ） 患者中心のケア チームによる医療 エビデンスに基づいた診療 質改善 情報の有効活用

16 アウトカム基盤型教育の特色 プロフェッショナリズム，批判的思 考など統合的な能力により焦点が当 てられる 全般的パフォーマンスに対する評価 がより重視される

17 全般的能力と個別目標の関係 全般的能力 問題解決 レベルの知識 知識 態度 スキ ル

18 モデル・コア・カリキュラム （卒前） 個別目標が 1200 以上（ ← 教育目標基盤 型） 本来ならそれぞれに評価がなされるべき 患者の自己決定権の意義を説明できる 裂孔原性網膜剥離の症候、診断と治療を説明でき る 特に統合的な領域における評価があいまいに なりがちである  この目標が学習者の明確な指針となりうる か  患者や社会が納得する教育につながるか

19 アウトカム基盤型教育重視の理 由 情報の膨大化と教育目標の細分化 社会からの期待の増大と説明責任 学習目標，方法や内容，評価の一体化 学生，教員が学習目標を理解しやすい 臨床前，卒前臨床，卒後初期，生涯学 習の連続性を理解しやすい

20 ジェネラリズム 専門分化し断片化した医療へのアンチ テーゼ 生物医学内の専門性の偏りに対するアンチ テーゼ → 専門医に気遣ったジェネラリズ ム 生物医学と 心理社会的医学の間のバラン スの悪さに対するアンチテーゼ → より患 者の全人性を考慮したジェネラリズム

21 行動科学 Miller が 1949 年提唱 人間の行動を経験的に検証し得る一般理論の 展開をめざし，そこに含まれるであろう歴史 学，人類学，経済学，政治学，社会学，社会 心理学，心理学，精神医学，医学，生理学， 生物学の間に共通する言葉を作り，これら各 分野の経験的技術を用いて検証可能な形で相 互に連関する諸仮定，諸定理の系を作り出す こと

22 患者中心（ Patient- centeredness ） 1970 年に Balint が提唱 全人的な存在としての患者 心身医学：行動変容の重視 Rogers のカウンセリング心理学の影響

23 生物心理社会モデル Engel が 1977 年提唱 医学教育や医療が，還元主義的な生物 医学モデル（ biomedical model ）に 偏っており，病の理解を制限している と論じた

24 生物心理社会モデル不使用の理 由 1992 年に Sadler が指摘 医師の時間的制限 手技を使わない側面の診療への関心 プロとしての満足感の源は何か 臨床問題解決への有用性の低さ 生物心理社会モデルに “ 認識 ”, “ 倫理 ”, “ 実践 ” の三つの側面を加えた Biopsychosocial plus three faces model を提唱

25 Biopsychosocial + 3 faces model BPS と 3F が各々取り扱える学問分野 BPS3F General systems theory Biology Psychology Sociology Anthropology Other natural/social sciences Health law Ethics Other philosophy Informatics Communication theory Business management Other disciplines

26 カリキュラム評価の要素 患者評価 医療スタッフ評価 客観試験 ポートフォリオ 等 指導医評価 学習者評価 指導医 （自己評 価） 研修医 （自己評 価） 研修状況の評価 ・症例数やばらつき ・教材や情報アクセス ・業務への参加度 ・学習風土や研修環境 カリキュラ ム 管理責任者

27 カリキュラム開発の作業 問題の明確化と一般的ニーズ評価 対象学習者のニーズ評価 一般目標と個別目標 教育方略 カリキュラムの実施 評価とフィードバック

28 1. 問題の明確化と一般的ニーズ評価 2. 対象学習者のニーズ評価 現状アプローチと理想的アプローチの 差 → 埋めるべき教育ニーズ このニーズは学習者にも認識されそう か

29 3. 一般目標と個別目標, 4. 教育方略 6. 評価とフィードバック アウトカムによってさらに目標を細分 化 知識，スキル，態度に分けると教育方法 や評価を明確化しやすいが時に文脈を損 なう アウトカム毎，目標毎に用いるべき教 育方法，評価方法を考慮 全般的能力 全般的能力の評価は下位 項目全てを包含可能 例 ― 予防医学的視点に 立った患者教育ｺﾐｭﾆｹｰｼｮﾝ

30 グループ討論課題 皆さんは医師 2 名からなる診療所の医師です． 300 床の病院の家庭医療科（医師 5 名）から 研修医２名を請け負っており，患者とのコ ミュニケーションというアウトカムに関して 後期研修３年間のカリキュラムを開発します 1. より細かな目標の必要性の吟味 2. 教育方法，スケジュールの決定 3. 評価案（形成的，総括的）  注：実現可能性を考慮すること

31 3. 一般目標と個別目標, 4. 教育方略 5. 実施， 6. 評価とフィードバック 常に目標，方略，評価が互いにズレを 生じていないかどうか確認する 実施段階で考慮すべき点 リソースの不足（特に指導医の時間） ステークホルダー間でのコンフリクト 実施段階での問題が明らかになれば目 標を減らす，まとめるなどの対策を考 慮

32 学習者の臨床評価のレベル OSCE Knows Knows How Shows How Does （ Miller GE. Acad Med 1990; 65: S63-7. ） 直接観察， ポートフォ リオ パフォーマンス に基づく評価 スキルに基づく評 価 筆記試験や CBT など

33 医療面接教育の目標 医療面接 技法教育 医療面接 技法向上 学習者の要因 性格，過去の経 験 態度，知識，技 能 患者の要因 基盤の身体状態 疾患のプロセス 健康への態度／信念／知識 経済状態，性格，人生観 状況の要因 医療システム，社会保障 文化的信念や態度，受けている治 療 医療の改善 患者満足度の改善 コンプライアン ス （ Rezler & Flaherty, 1985 より改 編）

34 医療面接技法の一般的発達段階 1. 病歴を聴く 2. 診断的面接を行う 3. 患者を教育する 4. 患者のケアに包括的に責任を持つ 5. 患者との協力体制をつくる 6. 難しい状況や人格に対応する 7. 有能な治療者になる (Weston & Lipkin, 1989)

35 医療面接の要素 診断，治療に向けた通常の面接 一歩踏み込む面接 患者教育 インフォームド・コンセント 精神科的問題を持つ患者との面接

36 教育方法（評価方法） Role-playing between learners 患者役ができる．再実施が容易． Role-playing with SP SP からフィードバックが得られる． 評価の信頼性が高い． Direct observation and discussion 現場で実施でき，リアリティが高い． 倫理的問題．指導者の能力を要する．