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肺炎の一症例 研修医・喜多洋輔
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症例報告 ADL自立した58歳男性 主訴：発熱 職業：家具製造職人 既往歴
6/12夜からは38.8℃の発熱。6/13朝も発熱続き、咳、鼻汁、背部痛+。近医でフロモックス、PL開始。6/14も発熱+、再度近医へ。胸部写真で右S2に浸潤影+。肺炎で6/15当院紹介受診。 職業：家具製造職人 既往歴 慢性胃炎、一度房室ブロック、高尿酸血症、逆流性食道炎、慢性扁桃炎、右下肢末梢神経炎、不眠症、右根性坐骨神経痛で近医フォロー中
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ペット：犬一匹 喫煙：40歳まで40本/日 酒：1.5合/日 薬物
アロプリノール、シメチジン2T2×、オーネスSP（総合消化酵素）、ガスモチン
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最近、咽頭結膜炎の家族内発症あり 6月15日当院受診 胸写で左肺尖部に空洞様の陰影+→喀痰結核菌検査：陰性 胸部写真で左全体にスリガラス様の浸潤影+
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6/15（当院初診時胸部写真）
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6/20入院時胸部写真
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入院時検査所見(6/20) WBC7210 （Neut74.7、Lymp13.3*、Mono7.2、Eos3.1、Baso0.4、Luc1.3） CRP14.78
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胸部CT 左胸水と接する左下葉の圧迫性無気肺+ 有意なリンパ節腫大－ 両肺尖部優位に肺気腫 左上葉～舌区に肺炎
特に肺尖部では蜂窩状のコンソリデーション+ 既存の肺気腫+ 明らかな空洞性病変－ 左胸水と接する左下葉の圧迫性無気肺+ 有意なリンパ節腫大－
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鑑別診断（スリガラス様浸潤影） 結核 肺炎 細菌性、異型、過敏性肺臓炎、薬剤性 腫瘍
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気管支鏡検査(6/21) 左気管支 洗浄液細胞診（左B4） 細菌培養：normal flora 粘膜面異常所見なし
細胞に異型なし、classⅠ 好酸球の有意な増多なし CD4/8比は未検 細菌培養：normal flora
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鑑別診断（スリガラス様浸潤影） 結核 喀痰抗酸菌陰性 肺炎 細菌性×、異型、過敏性肺臓炎?、薬剤性× 腫瘍 気管支鏡検査より否定的
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追加検査(6/22) 血清IgE 149（正常） マイコプラズマ抗体（IgM+IgG） 80
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入院後治療 異型肺炎と診断 6/23（第4病日）よりクラリス錠200mg2T2×で開始
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検査所見の推移
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体温の推移
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6/26（退院時胸部写真）
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マイコプラズマ肺炎とは？ イントロ 病因論 臨床的な特徴 診断 治療 予防
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Introduction 細胞壁がなく、無細胞人工培地(PPLO培地)で増殖する自己増殖能をもつ最小の原核微生物
気管支炎や咽頭炎などの原因としてもしばしば関与し、症状は数週間以上の長期にわたる
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Pathogenesis マイコプラズマ感染症の成立 肺炎の病変の成立 咽頭への定着→上皮細胞に定着→気道上皮の線毛運動が低下
細胞内へも侵入するため抗菌薬や抗体に対して抵抗性を示し、慢性の経過へ 肺炎の病変の成立 M. pneumoniaeの直接作用として過酸化水素を産生し、組織傷害を起こす Bリンパ球を刺激し、種々の自己抗体を産生して免疫的反応による炎症を引き起こす 病理所見：気管支や血管周囲の単核球の浸潤、気管支上皮細胞の破壊や胞隔炎像
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Epidemiology 飛沫感染、潜伏期は平均3週間 小児や若年成人を中心に多く発症。近年では高齢者発症も
以前は4年ごとの流行（オリンピックの年）がみられた。近年では季節に関係なく小流行傾向
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Epidemiology マイコプラズマ肺炎と異型肺炎 マイコプラズマ肺炎と喘息 異型肺炎:市中肺炎の7〜20%
喘息症状を悪化させたり、喘息ない人に喘鳴を起こしたりすることも
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Clinical features 呼吸器症状 肺外症状 溶血 皮膚病変 中枢神経合併症 その他 胸部X線 検査所見の異常
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呼吸器症状 頑固で長期にわたる咳 特に病初期には乾性せきと発熱が主症状 咽頭痛、咽頭発赤、耳痛（鼓膜炎）
鼓膜所見（約2割に鼓膜炎がみられ、古典的には特異的とされている）
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肺外症状 溶血（患者の60%） 発疹や紅斑などの皮膚病変 不整脈や胸痛などの循環器症状 中枢および末梢神経症状 関節症状
感染すると赤血球膜表面にIgMがあらわれ寒冷凝集反応がおき、溶血する なぜM.が自己抗体の増殖を促進するかは不明 発疹や紅斑などの皮膚病変 Stevens-Johnson syn.患者の16%にM.感染+ 不整脈や胸痛などの循環器症状 中枢および末梢神経症状 機序不明だが、直接感染か免疫媒介反応のせい？ 関節症状
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胸部X線検査 細かな粒状影(スリガラス様陰影)と、浸潤影からなる陰影
≒間質性陰影、肺胞性陰影または両者の混合した陰影 陰影が時間的、空間的に多発することが特徴であり、skip lesionといわれる 板状無気肺 胸部X線像で、主に肺底部で横隔膜沿いに水平に出現する太さ1〜3mmの線状影をいう 肺門リンパ節腫大
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検査所見の異常 白血球数は増加しない（75-90%）、増加しても10000/mm３を超えることは少ない
CRPやESR(赤血球沈降速度)は、ほかの肺炎と同様に上昇 寒冷凝集素価の上昇が約半数にみられる
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Diagnosis 非定型肺炎 マイコプラズマ肺炎
若年者の発症、家族内や集団内流行、頑固なせき、胸部身体所見に乏しい、末梢白血球が正常である、胸部X線でスリガラス状陰影またはskip lesionがある、グラム染色で原因菌らしいものがないetc… マイコプラズマ肺炎 寒冷凝集素 血清学 新しい診断技術
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マイコプラズマ肺炎の診断 血清学的な抗体価の上昇や病原体の分離でなされる 血清抗体価
M. pneumoniae感染→生体の反応として特異的抗体が産生→抗体価の測定は本症の診断には不可欠 感染初期と2週間後のペア血清を用い、4倍以上の抗体価の上昇→M. pneumoniaeの感染と診断
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マイコプラズマ肺炎の診断 ペア血清で4倍以上の抗体価（IgM or IgG）上昇 または32倍以上の上昇一回
抗体価は感染の7-9日後に上がり3-4週間後にピークになる CF testは感度90%以上、培養の感度は64% CF testの欠点は他の炎症があると偽陽性+ IgM単独（迅速キット:感度84.2％、特異度95.5 %CHEST1992:102;477 )も感染後7日たたないとできない
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マイコプラズマ肺炎の診断 病原体の検出法(M. pneumoniaeの証明)
M. pneumoniaeを咽頭スワブなどより、PPLO培地を用いて培養 免疫学的に抗原を検出する方法、PCR法によりM. pneumoniaeの遺伝子を検体から検出する方法 迅速かつ高感度な検査法
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Treatment 異型肺炎の経験的治療 Macrolidesが異型肺炎カバーでかつ肺炎球菌もカバー
Azithromycin (500 mg PO once daily, initially followed by 250 mg PO ) Erythromycinは安いが胃腸系の副作用がある。 AzithromycinはLegionellaもカバー
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Treatment マイコプラズマの特異的治療
azithromycin (250 mg once daily), doxycycline (100 mg PO twice a day), erythromycin (333 mg PO three times daily), or a fluoroquinolone（levofloxacin） 治療期間は決められていないが7-10日間が主流 azithromycinの3-5日間投与で充分と思われる
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Prevention いくつかのスタディーではazithromycinの予防投与はマイコプラズマ肺炎のOutbreak時やリスクの高い軍隊などでは有効とされている
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お持ち帰り M. pneumoniaeは市中肺炎のメジャーな原因の一つ 臨床症状やX 線撮影所見では他の肺炎と区別をつけるのはムズい
異型肺炎やマイコプラズマ肺炎にはAzithromycin (500 mg PO once daily, initially followed by 250 mg PO)が現在最も広く処方されている
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参考文献 UpToDate14.2 “Mycoplasma pneumoniae infection in adults” Harrison’s principal of internal medicine 15th edition 178. MYCOPLASMA INFECTIONS 新臨床内科学（医学書院） 内科診断学（医学書院）
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