RCA 出来事流れ図の作成例 頂上事象 根本原因１ 医師は看護師にボスミン１筒を注射筒に用意するよう指示した。 患者は 死亡した。

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1 RCA 出来事流れ図の作成例 頂上事象 根本原因１ 医師は看護師にボスミン１筒を注射筒に用意するよう指示した。 患者は 死亡した。
看護師はフェノバール１筒を注射筒に詰めた。 看護師はフェノバールを詰めた注射筒を医師に渡した。 医師は手渡された注射液を投与した。 患者は　死亡した。 頂上事象 なぜ，看護師はボスミンとフェノバールを間違ったのか？ なぜ看護師はシリンジに詰める前・詰めた後にアンプルを確認しなかったのか？ ボスミンの場所にフェノバールが入っていたから。 医師に｢いいから速く持ってこい！｣とせかされたから 医療行為施行前の｢確認｣が習慣となっていなかったから。 なぜ医師は，｢確認｣を軽視したのか？ なぜ看護師は医療行為施行前の｢確認｣が習慣となっていなかったのか？ なぜ，フェノバールがボスミンのところに入っていたのか？ なぜ看護師はフェノバールであることに気づかなかったのか？ 医療行為施行前の｢確認｣について，教育・指導を受けていないから。 ボスミンとフェノバールの場所が隣りだったから。 ボスミンとフェノバールのアンプル形状が似ていたから。 医師の卒前・卒後何れの教育でも，｢安全な医療｣という概念や｢確認｣の重要性に関する教育が行われていないから 根本原因１ なぜ，｢確認｣についての教育・指導が行われていないのか？ 根本原因２ ｢確認｣に関しての標準的な方法が決められていないから（マニュアルがないから）

2 RCA 報告書（１）の例 病棟医長・病棟師長 根本原因１に 関する因果連鎖
形状が似たアンプルどうしが隣り合わせになるような救急カート内のレイアウトでは，薬剤の取り違いを誘発しやすいので，それによる死亡事故が起こる可能性がある。 対策案 救急カート内のレイアウトを見直し，院内統一の救急カートを整備する。 事故のあった病棟についてのみ，救急カートのレイアウトを見直す。 実施期限 3か月以内にレイアウト案を作成し，半年以内に院内配備を行う。 1か月以内に試案を作成。2か月のテスト期間をおき，実施可能かを検討。 実施担当 （責任者・委員会等） 救急カート整備委員会を作成 病棟医長・病棟師長 実施の追跡確認方法 広報活動は医療安全管理室が担当。 各病棟での実施状況調査は，医療安全管理委員会が巡視してチェック。 医療安全管理室に対し，毎月新着状況を報告。医療安全管理室は毎月，実施状況をチェック。 追跡確認の期間・頻度 院内配備後半年間は，毎月 それ以降は，年に3回 1年間 病院長・執行部の認可

3 RCA　報告書（２）の例 根本原因２に 関する因果連鎖 医療行為に対する確認方法についてマニュアルが整備されていないために，現場でその重要性が軽んじられ，確認を行っていれば防げるような死亡事故が発生する可能性がある。 対策案 医療行為に関して，院内で確認法を統一し，医療安全ポケットマニュアルに，医療行為の確認法に関するページを新たにおこす。 病棟内での実施マニュアルを整備する。 実施期限 来年9月までにマニュアル化 1か月以内にマニュアル原案を作成。2ヶ月間のテスト期間後，実施に移る。 実施担当 （責任者・委員会等） 多職種で構成するワーキンググループを作り，そこで確認の方法を検討する（半年）。それ以降，モデル病棟に於いて問題点を洗い出し，次年度のマニュアルに載せる。 各グループネーベン医，看護リーダーによる検討委員会を設置。原案造りから実施の環指までを担当する。 実施の追跡確認方法 各病棟医長・病棟師長が実施についての責任を持つ。評価は医療安全管理委員会が行う。 上記委員会が計画。 追跡確認の期間・頻度 半年間は毎月抜き打ちで巡視をする。必要に応じ，病棟にペナルティを課す。 上記委員会が計画。2か月に一度，医療安全管理委員会が巡視。 病院長・執行部の認可

4 FMEAの例 例題：診察室へ患者を呼び入れる際の手順（初診時） RCAの参考図書と同じシリーズで，FMEA版も出ております。
作業手順 目　的 エラーモード (失敗モード・ 故障モード） 影　響 影響解析 原因 対策 頻度 影響度 検知の容易さ 医師は診察の患者名をアナウンスする 診察する患者を診察室へ呼び入れるため 別の患者の名前を呼ぶ 別の患者の診察をする ４ １０ ２ ８０ アナウンスの音量が小さい 患者が聞き間違える ５ ６ １ ３０ 医師は自己紹介をする 良好なコミュニケーションを図るため 自己紹介を省く 患者に与える印象がよくない ３ ４８ 入室した患者の名前を確認する 患者誤認を起こさないため 同姓同名に気づかない 別の患者を診察する ６０ 患者確認を省く 100 診察（問診）を開始する 診察をするため 患者の顔を見ないで話をする・聞く RCAの参考図書と同じシリーズで，FMEA版も出ております。