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Published byきのこ のじま Modified 約 7 年前
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Yokohama City Save Hospital ☆Emergency and Critical Care Medicine☆
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聖マリアンナ医科大学横浜市西部病院 救命救急センター 野村 悠
Crit Care Med Feb;43(2): 聖マリアンナ医科大学横浜市西部病院 救命救急センター 野村 悠
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Background FACCT(In the Fluid and Catheter Treatment Trial) ARDSに対する輸液についてのRCT( 年) Conservative fluid protocol(FACCT Conservative) vs Liberal fluid protocol(FACCT Liberal) 12時間以上カテコラミンなしでMAP60mmHg以上を維持するためのプロトコール FACCT Conservative FACCT Liberal CVP 4mmHg未満 8mmHg未満 PAOP 10-14mmHg 14-18mmHg未満 ARDS network. N Engl J Med 2006:
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Background FACCT studyの結果 FACCT Conservative vs FACCT Liberal (Conservative群) ・7日間での累積輸液バランスが減少 ・60日死亡率に違いなし ・人工呼吸器離脱期間が増 ・酸素化と肺障害スコアが改善 Conservative群で累積輸液バランスが減り、アウトカムも良かった
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Background FACCTは複雑 プロトコールの指標 CVPかPAOP、尿量、循環動態の良し悪し ・非ショック患者は18のプロトコールが存在 ・ショック患者にはプロトコールが存在しない FACCT Conservativeを簡素化⇒FACCT Lite 循環不安定な場合のプロトコールを除外 CVPと尿量を元に3つの指示 ①フロセミド投与、②輸液投与、③介入なし ※開発後、ADRS networkで使用されるも未評価
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FACCT(supplement Table 1)
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FACCT Lite(TABLE 1)
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PICO P I C O : ARDSの患者 : 輸液療法プロトコール(FACCT Lite) : FACCT Conservative および FACCT Liberal : Primary outcome 7日間での累積輸液バランス Secondary outcome 毎日の輸液バランス、毎日のフロセミド投与量 人工呼吸器離脱期間、ICU非滞在期間 Safety outcome AKIの出現、新たなショックの出現 60日後死亡率 年齢とAPACHEⅡで調整後(研究間の調整)
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Materials and Methods Retrospective study 多施設研究 ARDS network参加病院のICU
参加者 FACCT ConservativeとFACCT Liberal FACCT studyで上記にランダム化された人 FACCT Lite 後の2試験でLiteプロトコールが用いられた人 exclusion:慢性透析患者 / inclusion:CVC挿入者 ARDS network. Am J Respir Crit Care Med 2011: ARDS network. JAMA 2012:
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Result FACCT Lite やや高齢、クレアチニン高め、P/F高め、ショック多め 40人が除外
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Result FACCT Lite 肺炎多め、sepsis少なめ、混合型ICU多め
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Result( Primary outcome )
Liberal: 6992±502ml Liberal: 5253±569ml Lite: 1918±323ml Lite: -38±375ml Conservative: -136±491ml Conservative: -1240±523ml 7日間の累積輸液バランス:Lite, Conservative < Liberal ショックの患者の除外しても同様の結果 毎日の輸液バランスも同様 LiteとConservativeを比較した場合 : 最初の2日はLite>Conservative
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Result Lite Conservative Liberal 7日間のintake 22232±309ml 24086±496ml
7日間のoutput 20533±295ml 24187±505ml 21463±568ml LiteはLiberalと似て少ない
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Result > <
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Result 日々のフロセミド投与量(平均): Lite < Conservative Lite > Liberal
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Discussion 7日間の累積輸液バランス Lite>Conservative +2054ml Lite<Liberal -5047ml 非ショック患者ではLiteとConservativeは結果が同じ 最初の2日間の輸液バランスの違い (Lite vs Conservative) ショックの有無は無関係 臨床医のコンプライアンスの問題か? →それ以前のプロトコールと異なるため
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Discussion 安全性は同等かLiteが高い(Lite vs Conservative) AKIの発症は同等 ショックの出現はLiteで少ない →最初の2日間で積極的利尿がないからか
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Limitation Retrospective study LiteはFACCT studyの後 →別の要素が影響した可能性あり
コンプライアンスの厳密化 Liteはcointervention→厳密化は難しい ConservativeとLiberalは前向きRCT→遵守が必要
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ショック患者におけるマネージメント Conservative, Liberal, Liteいずれも不明 septic shockにおける初期輸液蘇生→死亡率改善
ARDSに適した輸液マネージメント ショックに対する輸液蘇生 + ショック離脱後のconservative fluid management の組み合わせが適切な輸液か? →Lite + ショックの蘇生輸液について評価必要
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Conclusion FACCT Lite Conservativeより累積輸液バランスは増 安全性は高く、結果は同様
FACCT Conservativeに代わる安全かつ簡素な輸液戦略である
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マリアンナ救急としての方針 比較している患者背景の違いが大きい
プロトコールの指標にCVPやPAOPを使用 →近年のstudyで否定され用いられなくなった 本研究の設定およびプロトコールの指標は信頼性が低く、当施設の臨床に導入することはできない
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