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Yokohama City Save Hospital ☆Emergency and Critical Care Medicine☆

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Presentation on theme: "Yokohama City Save Hospital ☆Emergency and Critical Care Medicine☆"— Presentation transcript:

1 Yokohama City Save Hospital ☆Emergency and Critical Care Medicine☆

2 聖マリアンナ医科大学横浜市西部病院 救命救急センター 野村 悠
Crit Care Med Feb;43(2): 聖マリアンナ医科大学横浜市西部病院 救命救急センター    野村 悠

3 Background FACCT(In the Fluid and Catheter Treatment Trial)  ARDSに対する輸液についてのRCT( 年)  Conservative fluid protocol(FACCT Conservative)   vs Liberal fluid protocol(FACCT Liberal)   12時間以上カテコラミンなしでMAP60mmHg以上を維持するためのプロトコール FACCT Conservative FACCT Liberal CVP 4mmHg未満 8mmHg未満 PAOP 10-14mmHg 14-18mmHg未満 ARDS network. N Engl J Med 2006:

4 Background FACCT studyの結果  FACCT Conservative vs FACCT Liberal    (Conservative群)   ・7日間での累積輸液バランスが減少   ・60日死亡率に違いなし   ・人工呼吸器離脱期間が増   ・酸素化と肺障害スコアが改善 Conservative群で累積輸液バランスが減り、アウトカムも良かった

5 Background FACCTは複雑  プロトコールの指標   CVPかPAOP、尿量、循環動態の良し悪し    ・非ショック患者は18のプロトコールが存在    ・ショック患者にはプロトコールが存在しない FACCT Conservativeを簡素化⇒FACCT Lite  循環不安定な場合のプロトコールを除外  CVPと尿量を元に3つの指示   ①フロセミド投与、②輸液投与、③介入なし ※開発後、ADRS networkで使用されるも未評価

6 FACCT(supplement Table 1)

7 FACCT Lite(TABLE 1)

8 PICO P I C O : ARDSの患者 : 輸液療法プロトコール(FACCT Lite) : FACCT Conservative および FACCT Liberal : Primary outcome 7日間での累積輸液バランス Secondary outcome 毎日の輸液バランス、毎日のフロセミド投与量 人工呼吸器離脱期間、ICU非滞在期間 Safety outcome AKIの出現、新たなショックの出現 60日後死亡率 年齢とAPACHEⅡで調整後(研究間の調整)

9 Materials and Methods Retrospective study 多施設研究 ARDS network参加病院のICU
参加者  FACCT ConservativeとFACCT Liberal    FACCT studyで上記にランダム化された人  FACCT Lite    後の2試験でLiteプロトコールが用いられた人 exclusion:慢性透析患者 / inclusion:CVC挿入者 ARDS network. Am J Respir Crit Care Med 2011: ARDS network. JAMA 2012:

10 Result FACCT Lite  やや高齢、クレアチニン高め、P/F高め、ショック多め 40人が除外

11 Result FACCT Lite  肺炎多め、sepsis少なめ、混合型ICU多め

12 Result( Primary outcome )
Liberal: 6992±502ml Liberal: 5253±569ml Lite: 1918±323ml Lite: -38±375ml Conservative: -136±491ml Conservative: -1240±523ml 7日間の累積輸液バランス:Lite, Conservative < Liberal   ショックの患者の除外しても同様の結果   毎日の輸液バランスも同様 LiteとConservativeを比較した場合 : 最初の2日はLite>Conservative

13 Result Lite Conservative Liberal 7日間のintake 22232±309ml 24086±496ml
7日間のoutput 20533±295ml 24187±505ml 21463±568ml  LiteはLiberalと似て少ない

14 Result

15 Result 日々のフロセミド投与量(平均):            Lite < Conservative            Lite > Liberal

16 Discussion 7日間の累積輸液バランス  Lite>Conservative +2054ml  Lite<Liberal -5047ml  非ショック患者ではLiteとConservativeは結果が同じ 最初の2日間の輸液バランスの違い (Lite vs Conservative)  ショックの有無は無関係  臨床医のコンプライアンスの問題か?  →それ以前のプロトコールと異なるため

17 Discussion 安全性は同等かLiteが高い(Lite vs Conservative)  AKIの発症は同等  ショックの出現はLiteで少ない   →最初の2日間で積極的利尿がないからか

18 Limitation Retrospective study LiteはFACCT studyの後 →別の要素が影響した可能性あり
コンプライアンスの厳密化 Liteはcointervention→厳密化は難しい ConservativeとLiberalは前向きRCT→遵守が必要

19 ショック患者におけるマネージメント  Conservative, Liberal, Liteいずれも不明  septic shockにおける初期輸液蘇生→死亡率改善
ARDSに適した輸液マネージメント  ショックに対する輸液蘇生   + ショック離脱後のconservative fluid management の組み合わせが適切な輸液か?  →Lite + ショックの蘇生輸液について評価必要

20 Conclusion FACCT Lite Conservativeより累積輸液バランスは増 安全性は高く、結果は同様
FACCT Conservativeに代わる安全かつ簡素な輸液戦略である

21 マリアンナ救急としての方針 比較している患者背景の違いが大きい
プロトコールの指標にCVPやPAOPを使用 →近年のstudyで否定され用いられなくなった 本研究の設定およびプロトコールの指標は信頼性が低く、当施設の臨床に導入することはできない


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