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STASーJの評価をケアに活かす 独立行政法人国立病院機構 山口宇部医療センター （旧 山陽病院） 緩和ケア病棟 片山玲子
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はじめに 当病棟では2005年からSTASーJの導入を 試みているが、4年を経過した現在でも全て の入院患者の評価ができているとは言えない。
4年間の試みを振り返り、問題を明確にするこ とで今後の活用方法の改善に役立てたい。
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病棟の概要 ベット数 ２５床（２床室２部屋・個室２１室） 看護体制 固定チーム・受け持ち制 勤務体制 専任医師１名・心理療法士・
ベット数 ２５床（２床室２部屋・個室２１室） 看護体制 固定チーム・受け持ち制 勤務体制 専任医師１名・心理療法士・ 日勤看護師６名が基本 主治医制 看護師の当病棟の経験年数 平均3年8ヶ月 （2008年9月現在） 入院患者数 245名（2007年） 退院患者数 279名（2007年） 平均在院日数 26,4日(２００7年）
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今までの経過 ２００５年の活動 ＳＴＡＳ－Ｊの導入期のため、仮想症例にて学習 看護師が受け持ち患者に対し、それぞれ評価を行った 結果
ケアの見落としや情報収集における偏りに気付く事ができ、ケアの修正に役立った 問題点 個人では実施する時間の確保が難しい 個人で実施するため、評価結果に自信が無い 対策 個人ではなくカンファレンスの時間に評価する （提起は受け持ち看護師が行う） A４サイズの評価表を見ながら実施する 1事例にかかる時間を5~10分に短縮することができた。
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ＳＴＡＳ－Ｊ活用の利点についての意識が乏しかったのか、カンファレンスでの提案が少なくなっていった。
２００6年の活動 ＳＴＡＳ－Ｊ活用の利点についての意識が乏しかったのか、カンファレンスでの提案が少なくなっていった。 ２ヶ月間毎日ＳＴＡＳ－Ｊを活用。 その前後にアンケートを実施した。 活用前後の意識の変化について調査した。 アンケート１回目 日々のカンファレンスに STAS-Jを活用 アンケート２回目
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＊アンケート用紙はSTASーJを基に独自に作成した
2006年 ＊アンケート用紙はSTASーJを基に独自に作成した
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2006年 アンケートの結果 よくできる・・・5点 できる・・・4点 どちらでもない・・・3点
よくできる・・・5点 できる・・・4点 どちらでもない・・・3点 できない・・・2点 全くできない・・・1点 で集計した
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2006年の活動後 結果 その後の問題点 対策 2回目のアンケートでは、全ての項目で改善がみられた。
特にカンファレンスで評価したことでチーム間のコミュニケー ションに大きな効果があった。 情報の共有にも効果があった。 以上の結果から活用の利点についての意識付けはできた その後の問題点 業務が多忙でSTAS－Jが定着しない 配置換えでSTAS-Jを知らない看護師が多くなった 配置換え看護師へのSTAS-J教育システムがなかった 対策 STAS-J活用マニュアルの作成 （活用目的・新人・配置換え看護師への指導手順・活用方法の実際を明記した）
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2007年の活動 STASーJを、配置換え看護師に教育的ツールとして 活用。 受け持ち患者を対象に、 2ヶ月間活用した。 その前と後に、2006年に使用した意識調査表を用いて意識調査を実施した。
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2007年の活動後 結果 緩和ケア経験の少ない配置換え看護師でも、見落としが少なく なり、多面的に患者・家族の問題に気づくことができた。 カンファレンス等で、発言の少ない配置換え看護師に対し、チーム間のコミュニケーションの面で、高い改善効果があった。 問題点 入院当日からSTASーJを活用したが、カンファレンスに参加した他のスタッフと患者様とのコミュニケーションが少ないため、評価が難しい。 適切な助言ができないので実際のケアに結びつかない。 対策 業務に合う活用方法として、現在ルーチンで実施している入院時の新患カンファレンスに結びつける。 評価がケアの修正に役立つように、評価記録の方法を検討する。
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2008年の活動 入院・転棟患者様に対し、入院時または転棟時の 新患カンファレンスを行った約1週間後に、STASーJ を用いて評価する。 スコア２以上はアセスメントしケアの修正をおこなう。 上記を年間チーム目標とする。 STASーJの学習会を実施する。 症状版の導入について評価記録用紙の検討する
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STAS日本語版 ★当てはまる番号に○をつけてください。 ① ② ③ ④ 在院日数 カンファレンス日 患者氏名： 【特記事項】
５．患者の病状認識：患者自身の予後に対する理解 ０＝予後について十分に認識している。 １＝予後を２倍まで長く､または短く見積もっている。例えば、 ２一３ヶ月であろう予後を６ヶ月と考えている。 ２＝回復すること、または長生きすることに自信が持てない。 例えば｢この病気で死ぬ人もいるので、私も近々そう なるかもしれない｣と思っている。 ３＝非現実的に思っている。例えば､予後が3ヶ月しかない 時に、１年後には普通の生活や仕事に復帰できると期 待している。 ４＝完全に回復すると期待している。 ８．職種間のコミュニケーション：患者と家族の困難な問題 についての、スタッフ間での情報交換の早さ、正確さ、 充実度 関わっている人(職種)を明記してください ( ) ０＝詳細かつ正確な情報が関係スタッフ全員にその日のう ちに伝えられる。 １＝主要スタッフ間では正確な情報伝達が行われる。その 他のスタッフ間では、不正確な情報伝達や遅れが生じ ることがある。 ２＝管理上の小さな変更は、伝達されない。重要な変更は、 主要スタッフ間でも１日は以上遅れて伝達される。 ３＝重要な変更が数日から１週間遅れで伝達される。 例）退院時の病棟から在宅担当医への申し送りなど。 ４＝情報伝達がさらに遅れるか、全くない。他のどのような スタッフがいつ訪ねているのかわからない。 患者氏名： 在院日数 カンファレンス日 ★当てはまる番号に○をつけてください。 １．痛みのコントロ－ル:痛みが患者に及ぼす影響 ０=なし １＝時折の、または断続的な単一の痛みで、患者が今以上 の治療を必要としない痛みである。 ２＝中程度の痛み。時に調子の悪い日もある。痛みのため、 病状からみると可能なはずの日常生活動作に支障をき たす。 ３＝しばしばひどい痛みがある。痛みによって日常生活動 作や物事への集中力に著しく支障をきたす。 ４＝持続的な耐えられない激しい痛み。他のことを考えるこ とができない。 ３．患者の不安：不安が患者に及ぼす影響 ０＝なし １＝変化を気にしている。身体面や行動画に不安の兆候は 見られない。集中力に影響はない。 ２＝今後の変化や問題に対して張り詰めた気持ちで過ごし ている。時々、身体面や行動面に不安の徴候が見られ る。 ３＝しばしば不安に襲われる。身体面や行動面にその徴候 が見られる。物事への集中力に著しく支障をきたす。 ４＝持続的に不安や心配に強くとらわれている。他のことを 考えることができない。 ６．家族の病状認識：家族の予後に対する理解 ０＝予後について十分に理解している。 １＝予後を２倍まで長く、または短く見積もっている。例えば、 ２－３ヶ月であろう予後を６ヶ月と考えている。 ２＝回復すること、または長生きすることに自信が持てない。 例えば「この病気で死ぬ人もいるので、本人も近々そう なるかも知れない｣と思っている。 ３＝非現実的に思っている。例えば、予後が３ヶ月しかない 時に、１年後には普通の生活や仕事に復帰できると期待 している。 ４＝患者が完全に回復することを期待している。 ９．患者・家族に対する医療スタッフのコミュニケーション： 患者や家族が求めた時に医療スタッフが提供する情報 の充実度 ０＝すべての情報が提供されている。患者や家族は気兼ね なく尋ねることができる。 １＝情報は提供されているが、充分理解されてはいない。 ２＝要求に応じて事実は伝えられるが、患者や家族はそれ より多くの情報を望んでいる可能性がある。 ３＝言い逃れをしたり、実際の状況や質問を避けたりする。 ４＝質問への回答を避けたり、訪問を断る。正確な情報が 与えられず、患者や家族を悩ませる。 ２．症状が患者に及ぼす影響：痛み以外の症状が患者に及 ぼす影響 症状名 （ ） ０＝なし １＝時折の、また断続的な単一または複数の症状がある が、日常生活を普通に送っており、患者が今以上の治 療を必要としない症状である。 ２＝中等度の症状。時に調子の悪い日もある。病状からみ ると可能なはずの日常生活 動作に支障をきたすことが ある。 ３＝たびたび強い症状がある。症状によって日常生活動作 や物事への集中力に著しく支障をきたす。 ４＝持続的な耐えられない激しい症状。他のことを考えるこ とができない。 4．家族の不安：不安が家族に及ぼす影響 家族は患者に最も近い介護者とします。その方々は、両 親であるのか、親戚、配偶者、友人であるのかコメント欄に 明記して下さい。 注：家族は時間の経過により変化する可能性があります。 変化があった場合、コメント欄に記入して下さい。 コメント （ ） ０＝なし １＝変化を気にしている。身体面や行動面に不安の徴候は 見られない。集中力に影響はない。 ２＝今後の変化や問題に対して張り詰めた気持ちで過ごし ている。時々、身体面や行動面に不安の徴候が見られ る。 ３＝しばしば不安に襲われる。身体面や行動面にその徴候 が見られる。物事への集中力に著しく支障をきたす。 ４＝持続的に不安や心配に強くとらわれている。他のことを 考えることができない。 ７．患者と家族とのコミュニケーション：患者と家族との コミュニケ一ションの深さと率直さ ０＝率直かつ誠実なコミュニケ－ションが、言語的･非言語 的になされている。 １＝時々、または家族の誰かと率直なコミュニケーションが なされている。 ２＝状況を認識してはいるが、その事について話し合いが なされていない。患者も家族も現状に満足していない。 あるいは、パートナーとは話し合っても、他の家族とは 話し合っていない。 ３＝状況認識が一致せずコミュニケーションがうまくいかな いため、気を使いながら会話が行われている。 ４＝うわべだけのコミュニケーションがなされている。 【特記事項】 ☆評価できない項目は、理由に応じて以下の番号を書いてく ださい。 ７：入院直後や家族はいるが面会に来ないなど、情報が少 ないため評価できない場合 ８：家族がいないため、家族に関する項目を評価できない 場合 ９：認知機能の低下や深い鎮静により評価できない場合 2005年4月改訂 ① ② ③ ④
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事例１ 50歳代 男性 肺癌 肝転移 ステージⅣ 心嚢ドレナージ中 PS 2
主訴 胸痛・左胸部圧迫感（突発的な胸部圧迫感があり）・呼吸困難感・血痰 社会的背景 経済的事情で離婚 独居 キーパーソン 元妻 （うつ病で治療中） 入院63日目に一般病棟より緩和ケア病棟へ転棟された。 「緩和ケア病棟に来るつもりはなかった。だまされた。」 「モルヒネは効かない、沢山飲みたくない、デパスのほうが良く効く。」 「食事の臭いが鼻につく。食器全部にラップをかけて。」 「湿布は臭いがするから部屋の中では貼りたくない。デイルームへ連れて行って。」ｅｔｃ．訴え多くあり。 毎日、前病棟や外来に行かれ、他患者と交流されていた。 病棟設備の違い、スタッフの対応の違いにも不満を訴えていた。 細かいことにかなりこだわりがあり、トラブルが頻回にあった。 頻回に検査を希望し、その度に主治医へ病状の説明を望まれるが、結果的に病状を受け入れらない状態が続いた。 苦情への対応におわれ、本質的な問題が見えてこないという状態。
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事例1（STASーJを活用して） Q1 2 3 1 Q2 Q3 Q4 Q5 Q6 Q7 Q8 Q9 １回（5日目） ２回（12日目）
３回（19日目） スコア・アセスメント Q1 2 3 1 Q2 Q3 Q4 Q5 Q6 Q7 Q8 Q9 突発的な左胸部痛・圧迫感が増強 鎮痛補助薬（リンデロン)開始 早めのレスキュー対応 デパスの併用 胸部痛・胸部圧迫感の緩和が不充分 モルヒネ水のドーズｱｯﾌﾟ 激しい疼痛は緩和 突発的な胸部圧迫感は持続 モルヒネ水とデパスを定期的に与薬 転棟に対する不安・不満がある 心理療法士の介入 訴えの傾聴 人間関係は改善したため環境に対する不安は解消 病状に対する不安は持続 病状説明後に予後に対する不安があった 妻も転棟・病状に対し不安あり 妻の訴えを傾聴する 妻のキーパーソンをさがす 妻の付き添い、友人の面会も多くなり、 生き甲斐を模索する。（俳句の会を計画） 患者の希望を支援する 面会が少ない 家族関係を把握する 病状の査定と十分な説明を する
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これまでの経過から ＳＴＡＳ－Ｊをカンファレンスで活用することにより・・・
①受け持ち看護師が情報不足であっても、他のスタッフからの情報をまとめることで、患者・家族の問題を明確にできる。 ②情報を共有し、患者・家族の解決困難な問題をチームで対処できる。
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今後の課題 STASーJの評価スコアだけでは、患者・家族の個別性が見えてこない。
スコア２以上はアセスメントを記載し、問題点・解決策を明確にしなければ、ケアの修正や次に評価に結びつかない。 シンプルで負担にならない評価記録用紙の検討が必要。 スコア付けという単純作業になると、活用効果が見えず、継続が困難になってしまう。 困難な事例から取り組んで、活用効果を体験することが活用の継続につながるのではないか。
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