Effects of fluid resuscitation with colloids vs crystalloids on mortality in critically Ill patients presenting with hypovolemic shock JAMA. Nov 6 2013-vol310,No.17.

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1 Effects of fluid resuscitation with colloids vs crystalloids on mortality in critically Ill patients presenting with hypovolemic shock JAMA. Nov vol310,No.17 Djillali Annane,MD, PhD; Shidasp Siami, MD; Samir Jaber,MD, PhD; Claude Martin, MD, PhD 聖マリアンナ医科大学 横浜市西部病院　救命 　　　丹波　和也

2 背景 血液量減少性ショックの管理に晶質液よりも膠質液の静脈内投与の選択を支持しているEvidenceは不明なまま
（晶質液：Crystalloid・膠質液：Colloid） 一般に膠質液は、血管内腔に残る液体量の点で晶質液よりも効率的であると考えられている 膠質液は急性腎障害のriskを高める可能性がある 膠質液は晶質液より高価 現在のSurviving Sepsis Campaignガイドラインでは、体液回復において膠質液使用よりも晶質液が望ましいとされている 最近の研究で低張性膠質液と晶質液では死亡率は変化なし 背景です。 血液量減少性ショックの管理に晶質液よりも膠質液の静脈内投与の選択を支持しているエビデンスは現在でも不明なままです。 一般に、膠質液は、血管内腔に残る液体量の点で晶質液よりも効率的であると考えられている。 しかし膠質液は急性腎障害のリスクを高める可能性があるとされており、晶質液より高価です。 現在のSurviving Sepsis Campaignガイドラインでは、体液回復において膠質液の使用よりも晶質液が望ましいとされていて、近年の研究では低張性膠質液と晶質液では死亡率は変化なし

3 目的 本研究の目的は、血液量減少性ショックで ICU に入室となった患者で、輸液による体液回復に際して、晶質液に比較して膠質液の使用は死亡率を変えるかどうか検証すること 本研究の目的は、血液量減少性ショックで ICU に入室となった患者で、輸液による体液回復に際して、晶質液に比較して膠質液の使用は死亡率を変えるかどうか検証することであった

4 方法 場所：フランス、ベルギー、カナダ、アルジェリア、チュニジアにある57施設のICU Open label
トライアルの治療は非盲式であったが、転帰評価は治療割り当てを伏せて行われた 期間：2003/2～2012/11 （follow　upの最終は2012/8） 方法です。 フランス・カナダ・ベルギー・北アフリカにある57施設のICUでおこないました。トライアルの治療は非盲式であったが、転帰評価は治療割り当てを伏せて行われたopen label試験。 期間としては2003年2月から2012年11月です。

5 対象 ICUの滞在中に急性血液量減少のための輸液蘇生が必要で補液を受けた人 ①90mmHg未満の収縮期動脈圧、動脈平均60mmHg未満、起立性低血圧（半横臥位に仰臥位から​​少なくとも20mmHgの収縮期動脈圧の低下）、または13％以上の脈圧差 ②低充満圧と低心係数 対象はICUの滞在中に急性血液量減少のための輸液蘇生が必要で補液を受けた人です。 条件としては90mmHg未満の収縮期動脈圧や動脈平均60mmHg未満、起立性低血圧（半横臥位に仰臥位から​​少なくとも20mmHgの収縮期動脈圧の低下）、または13％以上の脈圧差があるか、低充満圧と低心係数です。

6 ③組織低灌流や低酸素を示唆する以下の徴候で2項目以上当てはまる人
GCS12点以下 まだらな皮膚徴候 25ml/hr以下の尿量 3秒以上の毛細管補充時間 動脈乳酸値≧2mmol/L BUN≧56mg/dl ナトリウム排泄分画（FeNａ）＜1% また組織低灌流や低酸素を示唆する以下の徴候で2項目以上当てはまるのが条件となります。

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8 ★除外基準 ・ICU管理になる前に補液管理を受けた ・試験に使われる薬剤にアレルギーがある ・麻酔に関連した低血圧 ・急性アナフィラキシー反応 ・遺伝性凝固異常 ・同意が得られなかった ・脳死もしくは移植ドナー ・慢性肝障害 ・慢性腎障害 ・蘇生拒否 ・妊娠中 ・熱傷 ・脱水 除外基準は以下の通りです。

9 使用した輸液製剤 晶質液群（Crystalloid群）： 等張性・高張性食塩水またはリンゲル乳酸溶液から選択して自由に使用
膠質液群（Colloid群）： HES、ゼラチン、アルブミンなどから選択して自由に使用。ただし、HESだけは30ml/kg/dayまでという使用制限あり また ・維持輸液は晶質液を使用 ・血清アルブミンが2.0g/dl以下になったらアルブミンを投与可能 晶質液群（Crystalloid群）は等張性・高張性食塩水またはリンゲル乳酸溶液から選択して自由に使用 膠質液群（Colloid群）はHES、ゼラチン、アルブミンなどから選択して自由に使用。ただし、HESだけは30ml/kg/dayまでという使用制限を設けた。 また維持輸液は晶質液を使用して、血清アルブミンが2.0g/dl以下になったらアルブミンを投与可能とした。

10 outcome Primary outcome Secondary outcome 28日以内の死亡率
死亡率：90日以内・ICU退室時・病院退院時、 人工呼吸器or透析or昇圧剤使用せずに生存している日数、SOFA<6で生存している日数 ICUにいなくて生存している日数 病院にいなくて生存している日数　 Primary outcomeとしては、28日以内の死亡率としています。 Secondary outcomeは死亡率で90日以内・ICU退室時・病院退院時と 人工呼吸器や透析、昇圧剤を使用せずに生存している日数、SOFA<6で生存している日数、ICUにいなくて生存している日数 病院にいなくて生存している日数です。

11 Statistical Analysis ITTの原理に従って実施 生存曲線は、カプラン·マイヤー法に従って構築

12 結果 参加症例：2857症例 (晶質液群：1443症例、膠質液群：1414症例) 主要疾患：敗血症54% （次いで外傷6%・その他）
結果です。 参加症例は、2857例で主要疾患は敗血症です。

13 患者背景 明らかな有意差は認めなかった 患者背景です。年齢・性別・体重などすべての項目で明らかな有意差は認めませんでした。（有意とは言えませんがSAPSⅡや人工呼吸器装着など一部の項目に関しては、偏りがあります。）

14 28日の時点で生存曲線のずれは出てきているが
有意差はなし

15 有意差あり

16 ・90 日以内の死亡率 ・人工呼吸器装着なしの生存日数 ・昇圧剤治療なしの生存日数 ⇒膠質液群が、晶質液群よりも多い →有意差あり
⇒7日と28日ともに膠質液群が、晶質液群よりも多い　　　　　→有意差あり ・昇圧剤治療なしの生存日数 ⇒7日と28日ともに膠質液群が、晶質液群よりも多い

17 discussion 他施設で行った補液のstudyとは違い今回のstudyでは、限られた項目を見ているため死亡率におけるColloidの効果を確認できた。 2つのトライアルで、5%AlbもしくはHES vs 晶質液の比較がされており死亡率に差がないとされている 又他のトライアルでデンプン vs リンゲル液の比較では死亡率においてデンプンの方が高いとされている 晶質液群と膠質液群で差が出たのは、同じ値までの昇圧に必要な補液量が前者のほうが多いことによると考えられる。

18 高張アルブミン液の投与で腎イベントの発生が増えるとの結果報告があるが今回は有意差なし
　⇒その理由として ①慢性腎不全を除外したこと ②呼吸器や心血管に対する治療をより早期に離脱することで腎保護ができたこと ③生食（Clﾘｯﾁ）の投与量の減少で腎障害が減ったこと が考えられる。

19 Limitation ・盲検比較試験でない ・調査期間が長い ・薬剤の知識の差がある
⇒輸液製剤は異なるパッケージ、ラベルで、容器の種類や大きさも様々であるため盲検化は難しい ・調査期間が長い ⇒9年間の間に治療ガイドラインの変更があるため一律の治療ができていない可能性がある ・薬剤の知識の差がある ⇒薬剤の種類がわかることで治療責任者の知識と照らし合わせて加減されてしまう可能性ある （例えばHESは腎機能障害をおこしやすい等）

20 CONCLUSION 血液量減少性ショックのある ICU 患者では、晶質液に対して、膠質液の使用は、 28 日死亡率に有意な差を生ずる結果とはならなかった。 90 日死亡率は、膠質液を投与された患者で低かったが、この結果は、試験的であると考えるべきであり、その効果について結論に至るには更なる研究が必要である