当院の医療事故分析と 低減に向けての取り組み

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1 当院の医療事故分析と 低減に向けての取り組み
H27.4.6　看護部オリエンテーション 当院の医療事故分析と 　　　　　　　　　　　　低減に向けての取り組み 　　　　　　　　　　　 高松赤十字病院 　　医療安全管理者 　　　　　　中谷美子 H モーニングセミナー

2 本日の主な内容 １ H２６年 1年間のインシデントの現状分析と対策 転倒・転落 与薬（内服 注射・点滴） ドレーンチューブ
　　　　　 転倒・転落　　 　　　　　　与薬（内服　注射・点滴）　 　　　　　　 ドレーンチューブ 　２　「to err is human] 事故は起こることを想定して・・・ 　　　　シュミレーション教育の実施 　　　　　　医療事故想定訓練　 　　　　　　救急外来　暴言暴力対応訓練 H モーニングセミナー

3 「医療安全管理指針」より抜粋 安全管理に関する基本的考え方 医療従事者の個人レベルでの事故防止対策と 医療施設全体の組織的な事故防止対策の
　　　「医療安全管理指針」より抜粋　　　 　安全管理に関する基本的考え方 　　　医療従事者の個人レベルでの事故防止対策と 　　　医療施設全体の組織的な事故防止対策の 　　　二つの対策を推し進めることによって、　　　　　　　　　　 　　　医療事故を無くし、患者が安心して安全な医療を 　　　受けられる環境を整えることを目標とする。 H モーニングセミナー

4 インシデント報告システム画面(H24~稼働） ナビゲーションマップ → 共通・外部リンク 医療安全報告システム［右下］

5 インシデント報告システム（クリップ） H27.4.6 看護部オリエンテーション
紙ベース報告との違い　　報告者：レポートの作成報告　　入力しやすい、スピーディ 管理者としては　　：入力された情報がリアルタイムに管理者画面に表示され発生している　　　　情報の把握が容易　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 集計管理業務の効率化　（統計分析に必要なデータの検索やグラフ作成が容易にできる） 　　　クリップ導入後 　本院での大きな違いは 　　ヒヤリハット報告、アクシデント報告、オカレンス報告が１つの報告書入力と　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　なり、事例の「影響度レベル」として報告されるようになったこと。 H モーニングセミナー

6 医療安全報告における患者への影響度レベルと報告手順
医療安全報告における患者への影響度レベルと報告手順　 レベル 患者への影響度 報告手順 レベル0 　　エラーや医療品・医療用具の不具合が見られたが、患者には実施されな　　　かった 報告者は医療安全報告システムにて3日以内に報告し、所属長は7日以内に所属長承認を行う レベル1 　　患者への実害はなかった（何らかの影響を与えた可能性は否定できない） レベル2 　　処置や治療は行わなかった（患者観察の強化、バイタルサインの軽度変化、　　安全確認のための検査などの必要性は生じた） レベル3a 　簡単な治療や処置を要した（消毒、湿布、皮膚の縫合、鎮静剤の投与など）　　　　　　 報告者は直ちに所属長に口頭報告する。所属長は、当日中に医療安全推進室に口頭報告し、医療安全報告システムにて7日以内に所属長承認を行う レベル3b 　濃厚な処置や治療を要した（バイタルサインの高度変化、人工呼吸器の装着、手術、入院日数の延長、外来患者の入院、骨折など） レベル4a 　永続的な障害や後遺症が残ったが有意な機能障害や美容上の問題は伴わな　い 報告者は直ちに所属長に口頭報告する。所属長は直ちに医療安全管理者、医療安全推進室長に口頭報告し、医療安全報告システムにて２日以内に所属長承認を行う レベル4b 　永続的な障害や後遺症が残り、有意な機能障害や美容上の問題を伴う レベル5 　死亡（原疾患の自然経過によるものを除く） その他 　コール９における自然経過による死亡、オカレンス等でどのレベルにも当てはまらないもの 平成24年3月　改訂 H モーニングセミナー

7 医療事故（レベル４，５）発生時の緊急報告フローチャート
H27.4.6　看護部オリエンテーション 医療事故（レベル４，５）発生時の緊急報告フローチャート 平日 休日・時間外 事故発生現場 事故発生現場 ① ①または② 所属長 （リスクマネージャー） 当直責任医師 管理当直看護師長 （5900) 医療安全管理者（6851) （医療安全推進室1172） 医療安全推進室長 医療安全管理者 ③ ③または④ ④ 院長 医療安全推進室長 ※状況により、「当直責任医師」または「管理当直看護師長」 から直接院長あるいは事務部長あるいは看護部長に連絡する 事もある 院長 H モーニングセミナー

8 H27.4.6　看護部オリエンテーション H２６年（1月～12月） 　　　　　　　インシデント分析より 　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　 H モーニングセミナー

9 インシデント報告件数 推移Ｈ１８（２００６～） 1月～12月の集計
H27.4.6　看護部オリエンテーション インシデント報告件数　推移Ｈ１８（２００６～） 　　　　　　　　　　　　　1月～12月の集計 インシデント報告システム電子化 CLIP導入 H モーニングセミナー

10 職種別報告件数　　　ｎ＝２６５０ 薬剤師1.5％ リハビリ1.5％ ME　1.0％ H モーニングセミナー

11 表題別インシデント件数と比率　　　　　　ｎ＝２６５０ H モーニングセミナー

12 H27.4.6　看護部オリエンテーション RMレベル別比率 H モーニングセミナー

13 RMレベル３b以上を表題別にみると H モーニングセミナー

14 インシデント患者要因：年齢別 H モーニングセミナー

15 転倒・転落インシデント分析 H モーニングセミナー

16 転倒・転落事故の特徴とは・・・？ 深刻な事故になりやすい ●発生件数が多い
H27.4.6　看護部オリエンテーション 　転倒・転落事故の特徴とは・・・？ 　　 患者自身による転倒・転落 多くの医療者が直接介入していない、または、見ていないところで発生している 看護師が介入している場面での転倒・転落 　　　　　深刻な事故になりやすい ●発生件数が多い ●当事者に及ぼす心身の影響が大きく、生活の質（QOL)を低下させる ●効果的な対策が見出せない ●”いつでも“”だれにでも“”どこでも“無制限に発生する可能性がある ・頭部打撲による急性・慢性硬膜下血腫 ・大腿骨頚部骨折などの骨折 ・脊髄損傷 重大な障害 ・頭部打撲による急性・慢性硬膜下血腫 ・大腿骨頚部骨折などの骨折 ・脊髄損傷 H モーニングセミナー

17 転倒・転落インシデント 患者要因：心身状態別
H モーニングセミナー

18 転倒・転落発生場所 転倒転落の78％は病室内で発生 ★ベッドの近くが危ない!! H27.4.6 看護部オリエンテーション
　転倒転落の78％は病室内で発生 　★ベッドの近くが危ない!! H モーニングセミナー

19 転倒・転落と部署 昨年度より 40件以上増加　 H モーニングセミナー

20 転倒・転落予防対策 入院している患者さんの中から 抽出された患者さんの危険な行動 患者さんが行動を起こしても 転倒・転落が発生しても
転倒・転落の起こす危険性が高い患者さんを抽出する。 抽出された患者さんの危険な行動 を未然に防止する。 患者さんが行動を起こしても その行動を医療スタッフが察知して事故が発生しないようにする。 転倒・転落が発生しても 患者さんへの影響度を低減させる。 H モーニングセミナー

21 転倒・転落アセスメント用紙 Ｎｏ．１ 再評価は、1週間毎・転棟時・転倒転落事故発生時・薬剤使用開始時・病状等変化時に行う。 査定は入院時、
転倒･転落アセスメント 評価スコア 分類 チェックポイント 年齢 65歳以上、9歳以下 2 既往歴 転倒･転落したことがある 機能障害 麻痺がある 3 骨・関節に異常がある 破行がある 感覚機能 視力障害 1 聴力障害 下肢の感覚障害 循環動態 起立性低血圧 めまい 貧血 不整脈 活動領域 足腰の筋力低下がある ふらつきがある 車椅子・歩行器･杖を使用 移動時に介助が必要 寝たきりである 持続点滴・チューブ類がある 自力で座位保持ができない 認識力 見当職障害・意識混濁･混乱がある 4 認知症がある せん妄がある 判断力・認識力･記憶力の低下がある 何かするときに慌てる 自立心が強い 不穏行動がある 理解力が未発達 薬剤使用 睡眠剤 各１ 安定剤 鎮静剤 麻薬 緩下剤 抗認知症剤 利尿剤 抗痙攣剤 抗凝固剤 排泄 オムツを使用している 各２ 頻尿・便がある 夜間トイレに行く トイレ介助が必要 ポータブルトイレを使用している 排泄介助に抵抗がある その他 血液透析 安静度の変更がある （　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　） 　　転倒・転落アセスメント用紙　Ｎｏ．１ アセスメントの視点 ・年齢 ・転倒歴 ・機能障害 ・感覚機能 ・循環動態 ・活動領域 ・認識力 ・薬物使用 ・排泄 ・その他　　　（透析など） 査定は入院時、 再評価は、1週間毎・転棟時・転倒転落事故発生時・薬剤使用開始時・病状等変化時に行う。 危険度なし：0点　➡看護計画必要なし　　 危険度Ⅰ：1～5点　転倒転落することもある 　　　　　 ➡状況に応じて看護計画を立案する 危険度Ⅱ：6点～15点　転倒転落を起こしやすい 　　　　　　　　　　　　　　　　　 ➡看護計画を立案する 危険度Ⅲ：16点以上　転倒転落をよく起こす 　　　 　　　　　　➡看護計画を立案する 点数化 H モーニングセミナー

22 頭部 打撲 転倒・転落事故： 頭部打撲院内 体制 脳外科連携 ①意識レベル低下 ②麻痺 ③呼吸状態異常 ④嘔気、嘔吐 ⑤頭部裂傷 ⑦頭痛
転倒・転落事故：　頭部打撲院内　体制 　頭部 　打撲 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　★チェックリスト ①意識レベル低下　②麻痺 ③呼吸状態異常　④嘔気、嘔吐　⑤頭部裂傷　⑦頭痛 様子 観察 あり なし 夜間・休日 平日日中 厳重経過観察 ・意識レベル ・バイタルサイン経過観察　　　　　　　　　　　　　★３０分毎に 　１時間観察 ★3時間後に 　　再度観察 　★必要時 脳外科診察 　　　　依頼 当直医（外科系） or　ICU当直医 当直師長報告 主治医Call 必要時　主治医Call CT不要または所見なし 　　頭CT検査　　要否判断 CT所見　　CT読影困難時 　　　　平日　日中　：　脳外科　読影依頼 　　　　夜間・休日　：画像診断システム利用 脳外科連携 ＣＴ所見あり 【家族へ連絡】 H モーニングセミナー

23 四肢打撲 あり なし Ｘ線指示（部位） 骨折・脱臼（疑いも含む） 転倒・転落事故：四肢打撲院内体制 平日日中 夜間・休日 主治医Call
　　　　★チェックリスト ①疼痛部位　②腫脹　出血　③麻痺　④運動機能　⑤関節可動域 四肢打撲 あり なし 平日日中 夜間・休日 主治医Call 当直医（外科系） 　Ｘ線指示（部位） ・状況により冷罨法 ・安静の保持★3時間観察 骨折・脱臼（疑いも含む） 整形外科医 ファーストコール 当直看護師長報告 整形外科紹介 【家族へ連絡】 H モーニングセミナー

24 与薬 内服インシデント分析 H モーニングセミナー

25 H27.4.6　看護部オリエンテーション 与薬（内服外用）インシデント n=470 H モーニングセミナー

26 内服インシデント　要因別 医療者側の原因が大半を占める H モーニングセミナー

27 与薬システムアプローチ H モーニングセミナー

28 内服ラウンド後、インシデント報告数が一番多かった病棟に与薬カートを導入し、与薬業務の改善を図った
与薬カートを導入したけれど・・・減らない薬剤に関するミス ×情報発信の問題 （処方の仕方や時間、変更・中止） ×情報伝達の問題 （電子カルテの運用方法） 部門間のコミュニケーションが鍵を握る H モーニングセミナー

29 与薬注射・点滴インシデント分析 H モーニングセミナー

30 与薬（注射）インシデント　　n=311 H モーニングセミナー

31 与薬（注射）要因別 H モーニングセミナー

32 医師の指示を正しく読み取る 正しい患者（Right Patient) 誰に 正しい薬剤（ Right Drag ) 何を
正しい用量（ Right　Doze　)　　　　どのくらいの量 正しい時間（ Right　 Time )　　　　いつ　 正しい方法（ Right　How　)　　　　どのような方法 　　　　　　＋ 　　２つのR　　・・・・静脈内に直接注入する注射では 正しい速度（Right　Speed)　　　　どのくらいの速さで　 正しい経路（ Right　Route)　　　　どの経路から 　　７つのRを確認する習慣を身に付ける。 重大事故を起こさないために必ず習得すべき知識　１ 医師の指示書の形式は病院によって様々ですが、注射指示から読み取り確認すべき７つの情報。 　　どのような方法・・点滴静脈注射、ワンショット静脈注射、筋肉注射、皮下注射 　　どのくらいの速さで・・時間/●ml、○分かけて静注など 　　どの経路から・・・・中心靜脈ライン　末梢静脈ライン 　この７つの確認をする習慣を新人時代にしっかりと身につけて下さい。 　確認は、指差しで声を出して行うと、より正確になります。 H モーニングセミナー

33 不完全になりやすい 口頭指示と指示受け ● 口頭指示が起きる場所や状況とは？ ・患者の急変、救急 ・病態上迅速な実施を優先
H27.4.6　看護部オリエンテーション 不完全になりやすい　 口頭指示と指示受け ●　口頭指示が起きる場所や状況とは？ 　　　　・患者の急変、救急 　　　　・病態上迅速な実施を優先 　　　　・医師が手術中、検査中 　　　　・夜間など医師が院外にいるとき ●　口頭指示の情報伝達の弱点とは？ 　　　　①薬剤量の単位が曖昧になりやすい 　　　　②複数規格のある薬剤で規格を言わない 　　　　③投与方法が曖昧になる 　　　　④患者名をフルネームで言わない 　　　　⑤似た語調のものと聞き間違える　　 口頭指示の情報伝達の弱点 ①先ほどの事例のように 　　「mg」か「ml」かがわからない「ミリ」という言い方 　　　１ml中に１mgが溶けている注射薬では「mg」指示を「ml」と間違えても幸運にも問題はおきませんが、 　　　もし。２ml中に10mgが溶けている注射薬で同様の間違いをすると5倍量を投与してしまうことになり大変危険です。 　　インスリンの口頭指示で単位が省略して伝えられ、受け手がmlと誤解したことで重大事故が起きています。 ②注射薬の中には、複数の規格が院内に採用されているものがあります。 　　指示を受けた看護師が複数規格の存在を看護師が知らなければ、規格違いが起きかねません。 　　単に「●アンプル」と指示された場合は「何ミリグラムですか」と確認が必要です。 ③「～いって」「～入れてきて」という言い方になり易いです。 　　医師は点滴に混注のつもりで伝えたのをワンショット静脈注射と早合点して死亡事故に繋がった事故があります。 　　ワンショット静脈注射は急速に血中濃度が上がる分だけ、危険な副作用も起きやすく、最も危険の伴う投与方法です。曖昧なまま　　 　　行うことは厳禁です。 ④患者名はだいたい苗字のみをいいます。急変した患者を目の前にした口頭指示では、患者を間違えることはないでしょう。が、　　 　ナースステーションでの口頭指示では注意が必要です。同姓患者が他にいなくてもフルネームを確認する習慣を身につけて下さい。 ⑤口頭指示ででは、薬剤量「1/２アンプル」を「半筒」と伝えることがあります。「ハントウ」という語調は「サントウ３筒」と 　似ているため聞き違えることがあります。「ハントウ」と指示された時は、「１/２アンプルですね」「 １/２アンプルではなく３ア　 　ンプルですね」と確認しましょう。 　そのほか、「昨日の注射」「いつもの注射」では、薬剤や量ともに不明瞭な言い方です。先入観で判断せず必ず確認をして下さい。　 H モーニングセミナー

34 ドレーン・チューブ管理 インシデント分析 H モーニングセミナー

35 ドレーン・チューブインシデント　n=533 H モーニングセミナー

36 ドレーン・チューブ　要因別 H モーニングセミナー

37 H モーニングセミナー

38 自己抜去防止に向けての研修会と固定材料検討
　　　　皮膚・排泄ケア認定看護師と医療安全推進室の共催でランチョンセミナー開催 テーマ： 「抜けない！かぶれない！　カテーテル固定法」 　　あなたは固定方法にエビデンスがありますか？ 目的：カテーテル　留置患者の安全を維持し、皮膚障害を起こさ　 　　　　　ないようにカテーテル固定の根拠とスキルを習得する 内容：インシデント状況を報告し、問題を共通認識 　　　　１）カテーテル固定の問題 　　　　２）絆創膏・カテーテルの種類と特徴　 　　　　３）カテーテル固定方法のエビデンスと実際　（実習） 固定法に関するスキルアップ 今年は6月4日 ランチョンセミナー 今年度からCV、末梢ルート固定材料の変更 H モーニングセミナー

39 医療安全・事故防止マニュアルと報告 事故を起こさないために・・・マニュアル遵守！ 医療事故を経験したらマニュアルに沿って報告を！
事故を起こさないために・・・マニュアル遵守！　　　　　 　　■医療安全・事故防止マニュアル　（赤ファイル） 　　　　　　　　　　　各病棟と各診療科外来配布 　　■医療安全マニュアル 　　　　　　　　　　　電子カルテ：院内情報Web　ライブラリー　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　医療安全ホルダー 医療事故を経験したらマニュアルに沿って報告を！ 　　　報告する文化　ミスから学ぶ文化　が重要 　　　　遅れると組織的対応の遅れ→医療の質の低下を招く H モーニングセミナー

40 医療事故想定訓練 想定事例 「To err is human」 H25年度 「CVカテーテル挿入後の血胸による死亡」
あなたは医療事故に遭遇した時、適切に対応できますか？ 　医療事故想定訓練 　想定事例 　　H25年度　「CVカテーテル挿入後の血胸による死亡」 　　H26年度　「異型輸血による急変」 H モーニングセミナー 医療安全研修会　　H26.3.6

41 訓練の目的 万一の事故の際に、病院の総力を結集した最善の治療ができるように、医療者がそれぞれの立場で事故の初期対応手順を身につける。
　万一の事故の際に、病院の総力を結集した最善の治療ができるように、医療者がそれぞれの立場で事故の初期対応手順を身につける。 　今回は『高松赤十字病院　医療事故防止と医療事故・紛争対応マニュアル』に準じ、シミュレーションを通して事故後の初期対応のあり方を学び、職員で共有することができる。 H モーニングセミナー

42 重大事故初期対応 チェックリスト 緊急コール、管理者報告 チェック １ 緊急コール体制 Call 9 … 患者の生命と安全を最優先 ２
重大事故初期対応　チェックリスト　 　緊急コール、管理者報告 チェック １ 緊急コール体制　Call 9 …　　患者の生命と安全を最優先 ２ 管理者への緊急連絡体制にそった報告…　各リスクマネジャーへの迅速な連絡 [平日　時間内]　リスクマネジャー→医療安全管理者、医療安全推進室長→院長 [休日　時間外]　当直責任医師⇒医療安全推進室長　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　管理当直師長⇒医療安全管理者 　使用した薬剤・医療機器保存 ３ 医療事故に関係した医療機器、医療器材、衛生材料などの保存 医療事故に関係した薬剤、空アンプルなどの保存　 　診療記録　看護記録などの記録 ５ 時間にそって　診療内容、診療過程を正確に記録 ６ 患者、家族への説明と反応の記録　　 　患者・家族への一致した対応 ７ 家族への連絡　…細かい内容伝達ではなく、至急来院していただくことを主眼に 連絡がつかない場合：連絡した時刻状況を診療録に記録（連絡する度に） ８ 患者家族の初期対応は原則主治医が実施…医療処置後速やかに主治医もしくは現場にいる医師　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　もしくは看護師など医療従事者のうち上席者が実施 ９ 患者・家族へ事実を説明　 ①何が起こったのか　　　②起こったことで生じる影響は何か 　　　③明らかな過誤が発生した場合過誤を認め謝罪 ④過誤・過失の有無が不明の場合でも事故が発生したことついての遺憾の意を表する 剖検もしくはAiのすすめ 10 原因が明らかでない死亡の場合必ず剖検をすすめる。 剖検の承諾ない場合Ai（Autopsy　imaging）すすめる。 ]⇒　院長 H モーニングセミナー

43 救急外来 暴言・暴力対応訓練 目的 ：夜間の救急外来における診療過程に おいて、救急患者の暴言・暴力行為 に遭遇した場合の対応を学ぶ
救急外来　暴言・暴力対応訓練 目的　　：夜間の救急外来における診療過程に 　　　　　　おいて、救急患者の暴言・暴力行為 　　　　　　に遭遇した場合の対応を学ぶ 　　　◆当院の職員と警備員の連携体制及び警察との 　　　　　連携の在り方を学ぶ 　　　◆110番直結非常通報装置の検証をする ※「暴力・暴言発生時マニュアル」 ※「患者・家族からの暴言・暴力時の現場対応について」 H モーニングセミナー

44 「急性アルコール中毒患者の暴言・暴力」 救急車で搬送→ナイフを振り回す危険行動 高松北警察署や日本災害通信協会香川県支部のご協力を得て

45 ご清聴ありがとうございました H モーニングセミナー