ヒューマンエラーに起因する 事故の防止 関東液化石油ガス協議会 保安委員会 ＬＰＧ

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1 ヒューマンエラーに起因する 事故の防止 関東液化石油ガス協議会 保安委員会 ＬＰＧ
ヒューマンエラーに起因する　　　　事故の防止 ＬＰＧ 「ヒューマンエラーに起因する事故の防止」についてお話いたします。 色々な事故が起きた時によく「ヒューマンエラー」という言葉を聞きます。 交通事故はもとより、ＬＰガス事故の中にも、「ガス栓の誤開放」や 「容器交換時のホース未接続」などの事故が起こっています。 では、 ヒューマンエラーとはどういうものか？ ヒューマンエラーは何故起きるのか？　 ヒューマンエラーを防ぐためにはどうすれば良いのか？ もう一度考え直して、正しく理解することによって、起因する事故を 少しでも削減したいと考えます。 関東液化石油ガス協議会 　　　　　保安委員会

2 ヒューマンエラーに対する古い考え ①腐ったリンゴ理論・・腐ったリンゴは周りを腐らす 事故発生者＝腐ったリンゴ
　　　　　　　　　　　　　　事故発生者＝腐ったリンゴ ②ヒューマンエラーが事故を引き起こす ③一人前のプロはエラーをしない ④また同じミスだ、考えられない ⑤初歩的なミスだ ⑥注意力が足りない ⑦気持ちがたるんでいるから起こる ヒューマンエラーは以前はこのように考えられていました。 ①～⑦ 原因はあくまでも原因者個人の責任とされ、対策もいわゆる体育会的な 気合などの精神論が主流でした。 しかし現在では、このように考えられています。

3 ヒューマンエラー（human error)とは…
人為的過誤や失敗（ミス）のこと 「意図しない結果を生じる人間の行為」 　　　　　　　　　　（ＪＩＳＺ８１１５：２０００） 効率や安全性やシステムパフォーマンスを阻害する、あるいは阻害する可能性がある、不適切または好ましからざる人間の決定や行動（Sanders＆McCormick) 達成しようとした目標から意図とは異なって、逸脱することになった、期待に反した 　　人間の行動（日本ﾋｭｰﾏﾝﾌｧｸﾀｰ研究所） ～など色々な考えがありますが、ここではこのように定義します。

4 ヒューマンエラーとは、 人間の生れながらに持つ諸特性と人間を取り巻く広義の環境等により決定された行動のうち、ある期待された範囲から逸脱したもの。 忙しい 記憶容量 エラー ルール無視 ヒューマンエラーとは、「人間の生れながらに持つ諸特性と人間を取り巻く 広義の環境等により決定された行動のうち、ある期待された範囲から逸脱 したもの。」とします。 この場合広義の「環境」とは、自然環境だけではなく、行為者の周りの事の全て を含みます。 年齢 知識不足 体調 睡眠不足

5 ヒューマンエラーは、人間の本来持っている特性と、人間を取り巻く広義の環境等がうまく合致しないために引き起こされるものである
つまり、 ヒューマンエラーは 原因ではなく結果である （むしろヒューマンエラーは、より深いところにある問題の産物であり、すなわち問題の徴候である。ヒューマンエラーをもって結論とするのではなく、問題調査の開始点である。 ヒューマンエラーは、人間の本来持っている特性と、人間を取り巻く広義の 環境がうまく合致しないために引き起こされるものです。 つまり、ヒューマンエラーは原因ではなくて、結果です。 多くの人が「原因」と考えており、問題調査の到着点だと思っていました。 この講習のテーマにしても、「ヒューマンエラーに起因する事故の防止」と なっており、あたかも最終原因のようですが、じつは違ったのです。 ですから、「この事故の原因はヒューマンエラー。以後気を付けるように！」と 言っていたのでは、事故防止には、何の解決にもなっていません。 ヒューマンエラーは問題調査の出発点です。 ではＬＰガスの事故について見てみますと、

6 ＬＰガス一般消費者事故件数推移（平成15年～24年）
高止まりが継続中！ーーー＞ 皆さんご存知の通り、 雪害で急増した平成１８年から高い水準が続き、平成２１年には若干減少 したものの、増加し続け、昨年は２５５件の事故が発生してしまいました。

7 平成２４年原因者別事故件数 一般消費者 77 その他 8 自然災害（雪害） 64 不明 25 販売事業者 38 他工事事業者 23 9
（件） （件） 一般消費者 77 その他 　8 自然災害（雪害） 64 不明 　25 販売事業者 38 他工事事業者 23 一般消費者及び販売事業者 　9 （合計） 255 器具メーカー 　6 充てん事業者 3 設備工事事業者 2 原因者別で見てみますと、一般消費者による事故が多く、自然災害に続いて われわれ販売事業者に起因する事故も多く発生しています。 原因別では、

8 平成２４年原因別事故件数 腐食・損傷 76 給排気設備不良 2 自然災害（雪害） 64 その他 15 接続不良 26 不明 18 点火ミス
（件） （件） 腐食・損傷 76 給排気設備不良 2　 自然災害（雪害） 64 その他 15　 接続不良 26 不明 18 点火ミス 20 未使用末端閉止弁 （合計） 255 弁・栓等不完全閉止、　閉め忘れ 6　 故障・不具合 6 燃焼不良及び換気不良 5 燃焼器具未接続 2 腐食・損傷、自然災害に続いて、 接続不良、点火ミス、未使用末端閉止弁（誤開放）、 弁・栓等不完全閉止閉め忘れ、燃焼器具未接続などは ヒューマンエラーが関係していると考えられる事故が多く起きています。 ヒューマンエラーを理解し、減らすことができるならば、 消費者も販売事業者も、「うっかり」や「勘違い」、「ぼんやり」や「度忘れ」 などによるＬＰガスの事故を削減することができるはずです。

9 （錯視１） ではヒューマンエラーの前に、人間の持っている特性である「錯視（錯覚）」 について見てみましょう。
これは「ルビンの杯」です。白い部分に着目したとき、それは「杯」に見えます。また、黒い部分に着目したとき、「向かい合った人間の顔」が見えるでしょう。この時に見えたほうを「前景(図)」、見えなかったほうを「背景(地)」と言います。 　健康な人は、この「前景(図)」が浮かんだり、今度は「背景(地)」が浮かんだり、というプロセスがスムーズに流れていく状態にあり、そうでない人は、この「前景(図)」が居座ってしまった状態、何かに囚われてしまった状態にあると、ゲシュタルト心理学では考えます。 これはご存じの、閉じた矢印と開いた矢印の長さが違ってみえるものです。 （同じ長さ） これは老婆の横顔と向こうをむいた若い？女性に見えるだまし絵です。 そしてこれは、回り続ける女性ですが、

10 遠い方には見えずらくて申し訳ありませんが、この女性は時計回りにまわっていますか、それとも、反時計回りにまわっているでしょうか？
これはスピニングダンサーといって、どちらにも見えます。

11 （錯視２） 「チェッカーシャドウ錯視」 これは「チェッカーシャドウ錯視」といって、影のある円柱とチェッカーの組合せで、
ＡとＢの色が違って見える錯視です。 チェッカー盤のＡとＢでは色の濃さはどう見えますか？ 当然Aが濃く見えています。 しかし、Ｂの周りを囲ってしまうと、

12 （錯視２） 「チェッカーシャドウ錯視」 ＡとＢは同じ色であることがわかります。
これはチェッカー（ますの色が白黒交互）であることと、円柱の影があることを、 私達が経験上の情報として無意識にＡには黒さを、Ｂには白さを加えているからです。 このように、注意深く見た場合でも、私たち人間は、その特性として見間違うことが あります。 　　　　（マサチューセッツ工科大学：エーデルソン教授作）

13 人間の情報処理モデル 入力情報量は多いが中枢の処理能力はすくない（単一情報処理）
ケイダルのモデルを日本ヒューマンファクターの 黒田勲氏が修正 入力情報量は多いが中枢の処理能力はすくない（単一情報処理） 情報処理のスピードは遅い（パソコンの１０００倍時間がかかる） 故に前処理により必要な情報を選択しなければならない 莫大な長期記憶がある（通常パソコンの１０億倍） この為、なるべく省エネルギーの方向に情報処理を変化 意識レベルで支えられている（意識喪失で全停止） では人間の情報処理はどうなっているでしょうか？（ケイダルのモデルを日本ヒューマンファクターの黒田勲氏が修正） ・入力情報量は多いが中枢の処理能力はすくない 単一情報処理・・・２つのことを正確に、同時には処理できない。 （携帯電話＋車の運転）は広い道路で直線路や単純な会話ならできるが、 　複雑な道や、込み入った話はできない。 ・情報処理のスピードは遅い（パソコンの1000倍時間がかかる） ・故に前処理により必要な情報を選択しなければならない ・莫大な長期記憶がある(通常パソコンの10億倍） ・この為、なるべく省エネルギーの方向に情報処理を変化→パターン化等 ・意識レベルで支えられている（意識喪失で全停止） 　私達がものを考えたり、判断する時には、以上のような特色があります。　　　　　

14 知覚における２つの処理 データ駆動型の処理 概念駆動型の処理 情報が豊富であれば、誰が見てもこれがキュウリであることはわかります
情報が不足していると、それを記憶情報などの助けも借りて概念上のダルメシアン犬をつくりあげて認識する 次に知覚おける２つの処理を見てみると、 まずデータ駆動型の処理があります。例えばこのキュウリ、情報が豊富で 誰が見てもキュウリです。これはデータ駆動型の知覚処理といい、 間違えることはまず、ありません。。 一方、下の図は情報量が不足していますが、私たちは記憶情報などの 助けも借りて、概念上のもの（ダルメシアン犬）をつくりあげて認識します。 これを概念駆動型の知覚処理といい、間違えることもありますが、 人間の素晴らしい能力です。 薄暗い場所の幽霊もこの働きによる

15 ヒューマンエラー （３つの基本エラー） ・ミステイク（間違い）（間違える） ・行為のスリップ（注意の欠落）（うっかりする）
ヒューマンエラー　　（３つの基本エラー） 誰でも起こる Ｄ．Ａ．Ｎｏｒｍａｎ ・ミステイク（間違い）（間違える） ・行為のスリップ（注意の欠落）（うっかりする） ・記憶のラプス（記憶の欠落） （忘れる） 計画の失敗 ではヒューマンエラーにはどのようなものがあるでしょうか。 ３つの基本エラーとして 　　・ミステイク（間違える）・・・計画そのものの失敗 　　・行為のスリップ（うっかりする）・・・計画は良いが実行時の失敗 　　・記憶のラプス（忘れる）・・・・・・・・・　　　　　　　　〃　 　　　　　　　　　　　があります。 基本エラーとは、だれでも起こるエラーです。 というのも、これは人間の特性によるものだからです。 それでは一つずつ見てみましょう。 実行の失敗

16 ミステイク ・・・・見間違い、聞き違い、勘違い この ぶんょしう は にげんん は もじ を にしんき する
人間の認知システムはコンピューターと同じように働くが、 大きな違いは情報が不完全でもあいまいでも、前例や記憶、状況等を手掛かりにアウトプットをだすこと。 人間の素晴らしい認知能力の副作用 この　ぶんょしう　は　にげんん　は　もじ　を　にしんき　する　 とき　その　さしいょ　と　さいご　の　もさじえ　あいてっれば じばんゅん　は　めくちちゃゃ　でも　ちんゃと　よめる。 まずはミステイクです。人間の認知システムは コンピューターと同じように働きますが、大きな違いは 情報が不完全でもあいまいでも、 前例や記憶、状況等を手掛かりにアウトプットをだせることです。 これは素晴らしいことで、この絵のように太古の昔、獲物を捕まえた人類が、 周囲を警戒する際に、遠くの恐竜の存在を、目でちゃんと確認できる前に、 少ない情報でも、周りの状況や以前の経験から、確認することができました。 そして、不足した情報でも判断できたからこそ、人類は生き延びることが できました。 「文章を読む」・・・・しかし、正解がそのままの文章であったならば、 この素晴らしい能力が副作用となり、間違ってしまうことになります。 つまり、ミステイクとは人間の素晴らしい認知能力の副作用です。

17 行為のスリップ ・・・・行為の目標は適切だが、意図しな い動作のミスをおかしてしまうこと 慣れた動作の実行プロセス
　　　い動作のミスをおかしてしまうこと 慣れた動作は体が記憶しており、いつもの動作のきっかけで、意図しないのに動作を行ってしまうことがある。 行為の熟練に 伴う副作用 慣れた動作の実行プロセス 意図の形成 スキーマの活性化 トリガー （外部条件など） 無意識的 プロセス 続いては「行為のスリップ」ですが、これは行為の目標は適切だが、意図しない 動作のミスを犯してしまうことです。 慣れた動作は体が記憶しており、いつもの動作のきっかけで、意図しないのに 動作をおこなってしまうことがあります。 ＬＰガスの仕事でも、 容器の交換や、点検調査でも、同じ作業を繰り返しているうちに、このような パターン化した実行プロセスができていることがあります。 そんな時、いつもとは違う対応をしなければ場合であっても、いつもの動作を 行なってしまうことがあります。 「行為のスリップ」は、行為の熟練等に伴う副作用です。（熟練職人、いつもの駅） ＊スキーマ（心理学用語で、ある対象や出来事に関して、まとまって記憶 　 されている情報や知識を意味する。） スキーマの実行 あらゆる動作の熟練作業は意図だけを意識すれば後は勝手に体が動く

18 記憶のラプス ・・・・思い出すことを忘れる 記憶の三段階
実行の途中で計画自体を忘れてしまうことであり、行うべき行為の予定をいったん記憶し、それを忘れたわけではないのに、適切なタイミングで思い出さないことである。（失念） 記憶の三段階 記憶（覚えること） 保持（記憶を保つこと） ３つめは記憶のラプスです。 記憶には三段階あり、これはやらなければならない事を記憶し、 その記憶を持続し、必要な時に思い出すことです。 この中で、記憶し保持したのに、必要な時に思い出さないことが 記憶のラプス（失念）です。 対策としては、手に書いたり、この付箋のように外部に記憶を留めることが 必要です。 想起（思い出すこと）

19 これらのエラーは何故起こる？ うっかりしないように注意する 忘れないように繰り返す 間違えないように確認する
間違わない オーバーヒート （脳の疲労を防御） 脳の疲労を防御する機能から逃れることはできない ・注意の賞味期限３０分 ・確認で意識集中　３秒 では何故このようなことが起こるのでしょうか？ それは脳の疲労を防御するためです。 うっかりせず、忘れず、間違わない状態を続けようとすると、 脳はフル回転を続け、間違いなくオーバーヒートしてしまいます。 それを防ぐために脳は、パターン化やうっかり忘れ等をするのであり、 これは人間の特性です。 これに対して、うっかりしないように注意したり、忘れないように繰り返したり、 間違えないように確認しても、脳の疲労を防御する機能から逃れることは できません。 実際、「注意」の賞味期限３０分程度が限界でありますし、確認で全意識を 集中させると、３秒くらいしか維持することはできません。 うっかりしないように注意する 忘れないように繰り返す 間違えないように確認する

20 最善を尽くした結果がエラーとなった ヒューマンエラーに対して、「しっかりしろ！」と精神性に
訴えたり、「処罰」してもエラーの再発は防止できない。 人間の脳にはエラーというモードはない、 　　　　　　ただ、最良の出力を発揮するようにデザインされている。 最善を尽くした結果がエラーとなった 私達は往々にしてやりがちですが、 ヒューマンエラーに対して、「しっかりしろ！」と精神性に 訴えたり、「処罰」してもエラーの再発は防止できません。 というのも、さぼったのではなく、最善を尽くした結果がエラーとなったからです。 ではどうしたらよいのでしょうか？

21 人間の情報処理モデル 入力情報量は多いが中枢の処理能力はすくない（単一情報処理） 情報処理のスピードは遅い（パソコンの１０００倍）
故に前処理により必要な情報を選択しなければならない 莫大な長期記憶がある（通常パソコンの１０億倍） この為、なるべく省エネルギーの方向に情報処理を変化 意識レベルで支えられている（意識喪失で全停止） その一つが意識レベルの改善です。 というのも、人間の情報処理は意識レベルで支えられているからです。

22 ではどうしたらヒューマンエラーを 防げるか（発生率を下げられるか）？ 意識レベルを上げる フェーズ理論 意識レベル フェーズ 意識のモード
注意の作用 生理的状態 信頼性 フェーズ０ 無意識、失神 ゼロ 睡眠、脳発作 フェーズⅠ Subnormal 意識ボケ inactive 疲労、単調、　　いねむり ≦0.9 フェーズⅡ Normal　relaxed 心の内方に向う 休息時、定例作業時 0.99～ フェーズⅢ Normal Clear 前向き、注意野も広い 積極活動時 ≦ フェーズⅣ Hyper-normal excited 一点に凝集、 判断停止 緊急防衛反応 慌て、パニック これはフェーズ理論による意識レベルを現したものです。 この理論は、人間の意識レベルを５段階に分け、ﾌｪｰｽﾞ０は無意識・失神で 信頼性０、ﾌｪｰｽﾞ１意識ボケで披露,単調、居眠り時で信頼性は低いです。 ﾌｪｰｽﾞ２休息時、定例作業時で信頼性も普通です。ﾌｪｰｽﾞ３は積極的活動時 であり信頼性も高いです。またﾌｪｰｽﾞ４はパニック時であり、信頼性も 低く、居眠り時と同様です。 通常であればフェーズⅡであるものを、必要な時にフェーズⅢにすることが 必要となります。

23 指差し呼称 ヒューマンエラー防止対策① 意識レベルをフェーズⅢにするために考案された方法 一呼吸、間をおいて
一呼吸置かないと、脳はギヤチェンジを行わず、無意識に動作を終了さ せる 指差し呼称 このために考案されたのが、皆さん良くご存じの「指差呼称（指差し呼称）」です。 確認する対象を指で差し、指したものを声にだし、言った言葉を自分の耳で聞きます。 これにより、一瞬ではありますが、フェーズⅢにすることができます。 また、ここで大事なことは「一呼吸、間を置くことです」 間を置かないで他の動作に続けて行いますと、脳はギヤチェンジを行わず、 無意識に動作を終了させてしまいます。 指差し呼称は同じ動作をする作業、ＬＰガス関係では容器交換や、 点検・調査作業等の区切りごとに行います。

24 危険予知訓練（ＫＹＴ） ヒューマンエラー防止対策② ＫＹＴの進め方（４ラウンドＫＹＴ）
人間本来の、感覚的な行為を防止し、危険への感受性を持ち、自分の内外にある危険因子を予知し、正しい方法で対処することが必要である。 ＫＹＴの進め方（４ラウンドＫＹＴ） ラウンド ＫＹＴの４ラウンド ＫＹＴの進め方 １Ｒ どんな危険がひそんでいるか（現状把握） みんなの話し合いで、イラストシートの状況の中にひそむ危険要因を発見し、その要因のひきおこす現象を想定する。 ２Ｒ これが危険のポイントだ（本質追及） 発見した危険要因のうち、これが重要だと思われる危険を把握して、○印、さらにしぼりこんで◎印をつけ、指差呼称する。 ３Ｒ あなたならどうする　　（対策樹立） ◎印をつけた重要危機を解決するにはどうしたらよいかを考え具体的な対策をたてる。 ４Ｒ 私たちはこうする　　　　（目標達成） 対策のうち重点実施項目をしぼりこんで＊印をつけ、それを実践するためのチーム行動目標とワンポイント指差呼称項目を設定し、指差唱和し、タッチ・アンド・コールでしめくくる。 続いての防止策としては、ＫＹＴがあります。 人間本来の、感覚的な行為を防止し、危険への感受性を持ち「自分の 内外にある危険因子を予知し、正しい方法で対処することが必要である。 ＊ＫＹＴとは（５～６人.のグループにイラストシートを見せ、どの様な危険が潜んでいるか発見する。発見した危険要因の内、重要だと思われるものを決め、指差し呼称をする。そしてそれに対する具体的な解決策をできる多くあげる。その中から 重点実施項目を決め、チーム行動目標とワンポイント指差し呼称項目を設定し 指差呼称を行う。）

25 ヒューマンエラー防止対策③ ヒヤリ・ハット運動 ヒヤリ・ハット運動 潜在危険 危険予知訓練（ＫＹＴ） 1件・・・死亡・重傷 29件・・・軽傷
ハインリッヒの法則 ヒヤリ・ハット運動 1件・・・死亡・重傷 29件・・・軽傷 300件・・・障害なし ヒヤリ・ハット運動 ３つめはヒヤリハット運動です。 皆さんご承知のハインリッヒの法則ですが、これは１件の重大事故には２９件の 軽い事故があり、事故にはならなかったヒヤリハット事例が３００あるといいます。 ヒヤリハットとは水面に現れた泡のように、害には至らないが、目に見える 現象です。 ヒヤリハット活動のねらいは、この泡を見つけることで、水中に隠れた「問題」が あることを知り、それを取り除くことによってヒューマンエラーの発生を未然に防止することです。 ヒューマンエラーは人間の特性や心理的な問題（無関心、考え違い、物忘れなど）が直接の原因ですが、実際は職場や家庭を含む、様々な環境が危険因子となり、個人の思考や行動に影響を与えることで発生します。 従って個人レベルではなく、職場環境を改善する組織的な活動として取組むことが必要です ＊ 潜在危険 危険予知訓練（ＫＹＴ）

26 ヒューマンエラー防止対策④ ５Ｓ活動・・・「周りを整える」 直接の効果は職場環境の美化、従業員のモラル向上
間接的な効果として、業務の効率化、ﾋｭｰﾏﾝｴﾗｰ防止等 問題点の顕在化 整理：いるものといらないものをハッキリ分けていらないものを捨てること 整頓：いるものを使いやすいようにきちんと置き、誰でもわかるように明示すること 清掃：常に掃除をし、きれいにすること 清潔：整理・整頓・清掃の３Ｓを維持すること 躾　 ：決められたことを、いつも正しく守る習慣づけのこと ヒューマンエラーは自分と周りがうまく合致しないために起きます。 ５Ｓ活動はこれを整えることに大いに役立ちます。 ５Ｓとは、整理、整頓、清掃、清潔、躾の５つです。 直接の効果は、職場環境の美化、従業員のモラルの向上ですが、 間接的な効果として、業務の効率化、ヒューマンエラー防止などがあります。

27 システムの改善が必要！ （ハード＋ソフト） ヒューマンエラー防止対策⑤ チェックリスト、相互確認（ダブルチェック）
復唱、確認会話、…etc. 発生率は下げることはできるが、ケースによっては下がらないこともある。 システムの改善が必要！ 　　　（ハード＋ソフト） それ以外にも、チェックリスト（意識の外化）、ダブルチェック、復唱、確認会話 などがあります。しかし、ある程度は下げることはできても、ケースによっては 下がらないこともあります。 ヒューマンエラーは原因ではなく結果です、そしてそれは、 人間とそれを取り巻く広義の環境等がうまく合致しないために起きます。 そのためには、事故を起した人に対する対策だけではなく、 システム等の周りの改善が必要です。

28 Ｍ-ＳＨＥＬモデル（当事者と周りの関係）
Ｓ・・・規則やルール Ｈ・・・機械や機材 Ｅ・・・作業環境（温度、騒音等） Ｌ青・作業者（自分） Ｌ紫・同僚、上司、顧客等 ｍ・・・経営方針、安全対策の理念 人的ミスはＬ（自分）とその他の要素が うまくかみ合ってない時に発生する。 一定でない各要素をうまく調整することがヒューマンエラーの防止につながり、調整をおこなうのがマネージメントである。 これはエラーをする当事者と周りの関係を示したモデルで Ｍ－ＳＨＥＬモデルといいます。 ヒューマンエラーの定義で言った、作業者と広義の環境を示したものです。 青いＬは作業者、紫のＬは周りの人々、Ｓはソフトウェア、Ｈはハードウェア、 Ｅは作業環境、Ｍがこれらを調整するマネージメントです。 ヒューマンエラーは「結果」です。 このように、日々変化する５つの要素を改善することによって、 作業者に対する対策とともに、広義の環境対策を考え、ヒューマンエラーを 防止します。 このモデルは、関係を判りやすく表現しており有用です。 作業者によるヒューマンエラーを防ぐために、周りが対策を考る。

29 まとめ ヒューマンエラーは、人間の本来持っている特性と、人間を取り巻く広義の環境等がうまく合致しないために引き起こされる。⇒原因ではなく結果である 　ヒューマンエラー（３つの基本エラー） ミステイク（間違える） 行為のスリップ（うっかりする） 記憶のラプス（忘れる） 脳を守るため （人間の特性） 対策（ヒューマンエラーの発生率を下げる） 指差し呼称（意識レベルを上げるⅡ→Ⅲ） ＫＹＴ（危険予知訓練：危険を認識する感性を養う） ヒヤリハット（隠れた問題を取り除く） ５Ｓ運動（周り＝環境を整える） システムの改善（Ｍ-ＳＨＥＬモデル） まとめです。 ヒューマンエラーは原因ではなくて結果である。 ３つの基本エラー ５つのヒューマンエラー対策 以上のように、ヒューマンエラーの特性を理解し、本人ができることに加え、 周りでできることを行い、先ずは販売事業者のヒューマンエラーをできるだけ 少なくし、その結果としてＬＰガス事故の削減に結び付けてください。

30 ご清聴ありがとうございました。 以上でヒューマンエラーに関するお話を終了いたします。 ご清聴ありがとうございました。