課題の整理表 № 記入様式 １ グループ 利用者名 さん 意向等ニーズの把握 初期状態の評価 （利用者の状況 ・環境の状況）

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1 課題の整理表 № 記入様式 １ グループ 利用者名 さん 意向等ニーズの把握 初期状態の評価 （利用者の状況 ・環境の状況）
記入様式　１ 課題の整理表 　　　　　　　　グループ 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　利用者名　　　　　　　　　　　　　　さん № 意向等ニーズの把握 初期状態の評価 （利用者の状況 ・環境の状況） 支援者の気になること ・推測できること （事例の強み・可能性） 解決すべき課題

2 個別支援計画表 記入様式２ 利用者名 作成年月日： 年 月 日 グループ 総合的な支援方針 ○到達目標 長期（内容、期間等）
　　　　　　　　グループ 記入様式２　 利用者名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　作成年月日：　　　　年　　月　　日　　 ○到達目標 長期（内容、期間等） 短期（内容、期間等） ○具体的な到達目標及び支援計画等 具体的な 到達目標 支援内容 （内容・留意点等） 支援期間 （頻度・時間・期間等） サービス提供機関 （提供者・担当者等） 優先順位 総合的な支援方針 平成　　　年　　　月　　　日　　　利用者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　印　　　　サービス管理責任者　　　　　　　　　　　　　　　　　印　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

3 変更要因確認表 変化があった状況（何が（どこがどのように）変わったのか？） それに伴い、変更が必要となる支援内容
記入様式３　 変更要因確認表 変化があった状況（何が（どこがどのように）変わったのか？） それに伴い、変更が必要となる支援内容 サービス担当者会議に必要な（招集する）メンバー

4 演習事例②第1回ロールプレイ（サービス担当者会議）配役
記入様式４－１　 演習事例②第1回ロールプレイ（サービス担当者会議）配役 役　　　柄 配役（氏名を記入）

5 演習事例②第2回ロールプレイ（個別支援会議）の配役
記入様式４－２ 演習事例②第2回ロールプレイ（個別支援会議）の配役 役名 役柄 配役（氏名を記入）

6 サービス管理責任者の役割確認表 記入様式５ グループ サービス担当者会議で 確認されたこと グループホームの事業所で 取り組む課題
記入様式５　 サービス管理責任者の役割確認表 　　　　　　　　グループ サービス担当者会議で 確認されたこと グループホームの事業所で 取り組む課題 サービス管理責任者は 何を個別支援会議に諮るのか そのための留意点

7 「ロールプレイ」を振り返りましょう 1回目 2回目 ○○役として感じたこと ○○役として他者の役について感じたこと
記入様式６　 「ロールプレイ」を振り返りましょう 　　　　　　　　　1回目　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　2回目 ○○役として感じたこと    ○○役として他者の役について感じたこと いつもの自分と感じ方、見方、考えが違ったところ

8 個別支援計画（修正）表 記入様式７ 利用者名 作成年月日： 年 月 日 グループ 総合的な支援方針 ○到達目標 長期（内容、期間等）
　　　　　　　　グループ 記入様式７　 利用者名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　作成年月日：　　　　年　　月　　日　　 ○到達目標 長期（内容、期間等） 短期（内容、期間等） ○具体的な到達目標及び支援計画等 具体的な 到達目標 支援内容 （内容・留意点等） 支援期間 （頻度・時間・期間等） サービス提供機関 （提供者・担当者等） 優先順位 総合的な支援方針 平成　　　年　　　月　　　日　　　利用者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　印　　　　サービス管理責任者　　　　　　　　　　　　　　　　　印　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

9 （参考例）サービス管理責任者の業務整理表①
記入様式８－１　 （参考例）サービス管理責任者の業務整理表① 業務内容 実施した業務 課題となった業務 備考 （１）支援プロセスの管理 直接支援の視点 事業所見学対応 アセスメント 家族との面談 支援計画の作成（修正） 利用者・家族への支援計画の説明 モニタリング 支援の進行管理 苦情受付責任者 業務管理の視点 管理者との関係 利用者数の増加 平均利用期間の短縮 第三者評価の導入

10 （参考例）サービス管理責任者の業務整理表②
記入様式８－２　 （参考例）サービス管理責任者の業務整理表② 業務内容 実施した業務 課題となった業務 備考 （２）サービス提供職員への指導助言 利用者面接への同席 家族面接への同席 アセスメントへの指導と助言（スーパーバイズ） 課題の整理 支援計画への指導と助言（スーパーバイズ） モニタリング 支援の進行管理 苦情受付責任者 研修の企画 （３）関係機関との連携 個別支援会議への出席 次ステージへの引継支援 地域自立支援協議会への参画 連携事業への協力 施設見学・実習の受入れ 地域への事業ＰＲ 地域住民への普及啓発 社会資源の創出

11 「関係機関との連携」作業シート 記入様式９ グループ 個別支援計画の中で 更に充実させたい項目 どのような 社会資源が必要か どのように
　　　　　　　　グループ 個別支援計画の中で 更に充実させたい項目 どのような 社会資源が必要か どのように 社会資源につなげるか サービス管理責任者の役割（業務）