髄膜炎のお話.

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1 髄膜炎のお話

2 髄膜炎のてがかり？ 意識障害がない？ 嘔吐がない？ 髄膜刺激症状がない？ 項部硬直？ケルニッヒ徴候？

3 頭痛→髄膜炎？ Uchihara T, Tsukagoshi H. Related Articles, Links
Jolt accentuation of headache: the most sensitive sign of CSF pleocytosis. Headache Mar;31(3): 中泉博幹, 木村耕三, 矢部正浩, 平岡尚子, 小笠原章裕, 松下明, 佐々木宏起, 伴信太郎, 津田司: 髄膜刺激症状の検出におけるNeck Flexion Testの重要性. 家庭医療 6: 10-15, 1999

4 Jolt Accentuation(感度97%): Uchihara T et al
Jolt Accentuation(感度97%): Uchihara T et al. Headache 1991;31:167 Neck Flexion Test 中泉博幹ら．家庭医療 1999; 6:10 Uchihara T, Tsukagoshi H. Related Articles, Links Jolt accentuation of headache: the most sensitive sign of CSF pleocytosis. Headache Mar;31(3): 中泉博幹, 木村耕三, 矢部正浩, 平岡尚子, 小笠原章裕, 松下明, 佐々木宏起, 伴信太郎, 津田司: 髄膜刺激症状の検出におけるNeck Flexion Testの重要性. 家庭医療 6: 10-15, 1999

5 無菌性髄膜炎にまつわる問題 潜在的な患者数が多すぎる 全部腰椎穿刺をやっていられない 相対的なベッド不足 ごくまれに脳炎の初期の可能性
社会的な条件を見極める必要

6 髄膜炎と言えば腰椎穿刺 腰椎穿刺と言えばCT?

7 髄膜炎疑い症例における 腰椎穿刺前のCTに関する疑問

8 CTでは頭蓋内圧亢進はわからない 画像変化と頭蓋内圧は相関しない 瀰慢性の脳浮腫は1枚の写真では判断不能
実は，CT所見は頭蓋内圧と相関しない6)．たしかに，頭蓋内圧亢進の原因となる占拠性病変や浮腫は，種々の画像変化を示す．しかし，占拠性病変や浮腫があっても，脳萎縮が著明であれば，頭蓋内圧亢進は起こさないだろう．反対に，もともと脳萎縮のない小児では，CT所見が正常であっても，脳ヘルニアのリスクがあることを，Rennnickら7)は示している，．最初の疑問に答えが出せなければ，2番目の疑問にも回答できない． CTによる頭蓋内圧亢進の評価に基準がないのだから，腰椎穿刺禁忌となるCT所見もわからない．このわからないリスクを極限のゼロにひたすら近づけるために，あるいは，訴訟対策の防衛医療のために，無駄なCT検査がとめどなく増加していったのは，CT王国日本だけではなかった． 画像変化と頭蓋内圧は相関しない ボイルの法則は適用不能：隙間，逃げ場がある 瀰慢性の脳浮腫は1枚の写真では判断不能

9 一方，CT所見が正常であっても，脳ヘルニアのリスクがある
Rennick G, Shann F, de Campo J: Cerebral herniation during bacterial meningitis in children. BMJ, 306: , 1993

10 Hasbun R et al. N Engl J Med 2001;345: 1727-1733
Prospective cohort study 髄膜炎を疑った301例のうち，235例にCT施行 235例中，51例のみ異常 Mass effectがあったのは11例のみ 腰椎穿刺を中止したのは4例のみ Yale大学のHasbunらの前方視的なコホート研究8)では，髄膜炎を疑った301例のうち，235例にCTが行われたが，CT上に異常所見が見られたのは4分の１の51例に過ぎなかった．さらに，頭蓋内圧亢進を示唆するようなmass effectがあったのは11例に過ぎず，その中でも腰椎穿刺中止までに至ったのは4例だけだったという． CTを施行した235例のうち4例だから，たったの２％，残りのCTを施行した９８％は，結果的にCTの必要がなかったことになる． 本当に必要だったのは235例中4例，1.7％のみ！！ アメリカでさえ，98％が無駄，ましてや日本では・・

11 髄膜炎疑い症例における 腰椎穿刺前のCTに関する疑問

12 CTを省略できるのは やはり病歴と簡単な診察が肝腎！！ 年齢60歳未満の成人で 免疫不全，中枢神経疾患の既往がなく
1週間以内に痙攣発作がなく 簡単な設問に正しく答えられ 注視麻痺や顔面を含めた運動麻痺がなければ 免疫不全，中枢神経疾患の既往がない年齢60歳未満の成人で， 1週間以内に痙攣発作がなく，簡単な設問に正しく答えられ，注視麻痺や顔面を含めた運動麻痺がなければ， やはり病歴と簡単な診察が肝腎！！

13 髄膜炎疑い症例における 腰椎穿刺前のCTに関する疑問

14 細菌性髄膜炎疑い例でCT優先？ 腰椎穿刺，治療開始は一刻を争う すぐCTを撮れる状況の方が少ない 診断確定，培養，菌同定の必要性
鬱血乳頭はまず出ない

15 網膜静脈拍動の消失 Levin BE. Arch Neurol 1978; 35: 37
頭蓋内圧亢進検出の優れた指標 感度100％，特異度70％

16 まとめ：髄膜炎・腰椎穿刺とCT 発熱・頭痛患者でのCT撮影を再考すべし CT所見は頭蓋内圧亢進の指標にならない
網膜静脈拍動消失の重要性

17 細菌性髄膜炎のtips & pitfalls
CRP,白血球数をあてにするな 髄腔内は閉ざされた世界→外に信号が伝わらない 髄液培養と同時に血培と血糖測定 血液培養の方が陽性率が高い 血糖との比較で髄液糖の高低を判断

18 プライマリ・ケア医と腰椎穿刺 卒後教育方法は？

19 ベッドサイド手技の質の向上と意義 各専門学会の義務！！Professionalismそのもの ガイドラインをHPで公開できないようでは・・・
他学会への実演講師派遣 ビデオ作成と無料公開：HPでのストリーミング 無料公開は学会ならでは ガイドラインをHPで公開できないようでは・・・ たとえば，腰椎穿刺の手技に関しては，内科学会や家庭医療学会が，神経学会に対して講師の派遣を依頼して，公開実演会を開催するとか，ビデオを作製して無料で配るとか，HPでストリーミングで公開するとかやるのが当たり前なのに，誰もやらない．

20 文書での情報提供

21 ビデオでの情報提供 PC医が腰椎穿刺を学ぶには，まず，こういうビデオ教材が考えられる．

22 ビデオでの情報提供2 こういう手技の普及は，各学会がもっと力を入れるべきである．たとえば，腰椎穿刺の手技に関しては，内科学会や家庭医療学会が，神経学会に対して講師の派遣を依頼して，公開実演

23 日本でもビデオやDVDは出ているが，25000円から30000円とひどく高い．これでは貧乏な研修医は買えないし，売れない．値段設定が間違っている．