睡眠剤の適正使用 不眠治療の基本的な考え方 症状を把握し、不眠の原因がはっきりしている場合はその原因を解決することが第一 そのために

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1 睡眠剤の適正使用 不眠治療の基本的な考え方 症状を把握し、不眠の原因がはっきりしている場合はその原因を解決することが第一 そのために
①不眠の原因を分類する ・痛くて眠れないのか、心配事があって寝付けないのか、うるさくて眠れないのか、 　トイレに目が覚めるのか、そわそわして落ち着かなくて眠れないのか　など ②不眠の型を分類する ・なかなか寝付けない（入眠障害）のか、夜中に目が覚めてしまう（中途覚醒）のか

2 睡眠衛生指導の主な内容 治療が必要と認められた際にはまずは睡眠衛生指導を行う ① 適度な運動 ② 寝室環境整備 ③ 規則正しい食生活
①　適度な運動 ②　寝室環境整備 ③　規則正しい食生活 ④　就寝前の水分・カフェイン・お酒・喫煙は控える ⑤　寝床に考え事を持ち込まない ⑥　午睡は30分以内ですませる ⑦　朝起きたら日光を浴びる

3 不眠に対する薬物療法 ① ベンゾジアゼピン（BZD）系睡眠薬
抑制系神経伝達物質であるGABA受容体のBZD結合部位に結合することで効果を現す 抗不安、抗けいれん、鎮静、健忘、運動失調、筋弛緩の順に 効果が現れると考えられている 長期間の連用により耐性を形成する場合がある 休薬時に薬物離脱性の不眠悪化が現れる可能性があるため頓用は推奨されない ②　非ベンゾジアゼピン系睡眠薬（Z薬：マイスリー、アモバン、ルネスタ） BZDとは化学構造が異なるがその結合部位に結合することで効果を現す 筋弛緩作用に関連する受容体には作用せず、ふらつきなどは起きにくいとされている 頓用はゾルピデム（マイスリー）のみエビデンスが認められている その他の薬剤でも同様の治療効果が得られる可能性はあるが、 臨床試験は実施されていない

4 不眠に対する薬物療法 ③ メラトニン受容体作動薬（ロゼレム） 睡眠の概日リズムを調節しているメラトニンの受容体に結合して効果を現す
③　メラトニン受容体作動薬（ロゼレム） 睡眠の概日リズムを調節しているメラトニンの受容体に結合して効果を現す 服用開始してから3日ほどで効果が現れ始め、2週間ほど継続服用することで 安定して作用を得られるため頓服は推奨されない ④　オレキシン受容体拮抗薬（ベルソムラ） 脳の覚醒をコントロールするオレキシンの受容体に結合して効果を現す 一般的なベンゾジアゼピン系睡眠薬にみられる ふらつきや記憶障害の副作用が少なく、 また中止後の反跳性不眠や、離脱症状を起こす可能性も低いとされる

5 使用する薬物の選択基準 不眠の改善効果は各薬剤間で大きな差はない 大半の睡眠薬は服用後10-30分で催眠作用が発現する
作用の持続時間によって 超短時間作用型、短時間作用型、中間作用型、長時間作用型に分類される 不眠症を入眠困難型、睡眠維持障害型（中途覚醒、早朝覚醒）に分類し、 前者には消失半減期の短い睡眠薬、後者には消失半減期がより長い睡眠薬を選択する 異なる半減期を有する複数の睡眠薬を併用することにはエビデンスがなく むしろ副作用のリスクを高める可能性があるため、 可能な限り単剤で対処することが望ましい

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7 オレキシン受容体拮抗薬 　　スボレキサント 　　ベルソムラ　　　　　　　　　　　 1.5　　　　　　　　　　　　　　　 10±1.0　　　　　　　　　　　錠 15mg、錠20mg

8 寝付けない時や目が覚めた時は何時頃まで追加頓用してもいいでしょうか？
持ち越し効果は消失半減期よりも長く持続する可能性があるため 超短時間型を起床時刻の6-7時間前までに服用することが望ましい 認知症の不眠や昼夜逆転に睡眠薬は効果があるでしょうか？ 睡眠薬の有効性は確認されていない 転倒や認知症状の悪化などの副作用発現に留意が必要である BZD薬・非BZD薬では過鎮静による午睡が増加することもある 睡眠覚醒リズムの正常化が重要でありロゼレムが有用である可能性がある 高齢者には非BZDが推奨される せん妄に対する薬物治療は抗精神病薬や鎮静系抗うつ薬を柱とする

9 痛みで眠れません。睡眠剤を服用すべきでしょうか？ トイレが近くて眠れません。睡眠剤を服用すべきでしょうか？
痛み・頻尿の原因となる疾患の治療を行うことが最も大切となる 治療の経過中でコントロールが不十分な時には使用を考慮するが、 漫然と使用せず一定の期間で効果を判定する 原因疾患とそこに横たわる精神的問題点により薬剤を選択する

10 以上を踏まえて、薬剤を選択する際には下記が推奨される
・基本的には不眠の原因を解決することが第一 ・原因を解決しても（解決が難しくて）眠れないため睡眠剤を使用したい場合には 　ふらつきが起こりにくい非BZD薬を試してみる ・第一選択はエビデンスのあるマイスリー 　ただし高齢者では5mgから開始して、状態に合わせて増量（１錠まで）する ・第二選択はルネスタ ・不安などの神経症的傾向がある場合はレンドルミン、リスミーを使用する ・追加服用は①マイスリー5mg②リスミー1mgの場合のみ同量を追加できる 　ただし日付が変わってからの追加は持ち越し効果が遷延する可能性があるため、 　同日内での追加に限る ・せん妄が現れている患者には睡眠剤ではなく 　抗精神病薬（セレネース、リスパダールなど）を用いて対処することを基本とする 　せん妄が現れている期間は定期内服してもらい、状態に合わせて減量する ・昼夜逆転の患者にはロゼレムが有用である可能性がある

11 参考書籍・サイト 睡眠薬の適正な使用と休薬のための診療ガイドライン エーザイの一般生活者向けサイト | Eisai.jp 各薬剤のインタビューフォーム