医療メディエーション 　　　対話と関係調整のモデル 日本医療メディエーター協会理事　 　 早稲田大学大学院法務研究科教授　和田仁孝.

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1 　医療メディエーション 　　　対話と関係調整のモデル 日本医療メディエーター協会理事　 　 早稲田大学大学院法務研究科教授　和田仁孝

2 講義内容 医療事故当事者の心情を知る 医療メディエーション・モデル 謝罪と共感表明 理論的基盤１：ナラティヴ･アプローチ
理論的基盤２：IPI分析 まとめ

3 医療事故当事者の心情を知る

4 ある患者家族の語りから もし、医療側が真摯に対応してくれていたら きちんと向き合ってくれていたら
だれも訴訟に訴えたいとは思っていませんでした 私たちが求めているのは 法による解決や賠償金ではなく 事故にかかわった医療者が、人間として ごく自然に対応してくれることなのです。 それが満たされないとき、私たちがそうであったように訴訟に訴えるしかないのです しかしそこで得られるものは少なく 満たされないまま、さらに多くを喪うのです

5 グリーフとしての事故体験 人身被害＝根源にある感情的問題 受苦体験の克服過程としての事故後行動 ⇒「怒り＝表層の主張」による支え
　人身被害＝根源にある感情的問題 　　　受苦体験の克服過程としての事故後行動 　　　⇒「怒り＝表層の主張」による支え 　　　　cf. キューブラ・ロス『死の瞬間』 　　　 グリーフ・ケアとしての事故対応 　　　⇒「真相を知る」ことの意義 　　　　医療者にとっての「真相」と患者にとっての「真相」 　　　 ⇒共感とはなにか？　情報量？

6 Second Victim としての医療者 （Albert Wu, Johns Hopkins）
多くのエラーのきっかけは日常の業務・システ ムの中に潜んでいる。それによって、医療者や 患者は思わずエラーに遭遇してしまう。医療者 もまたそれで傷つく第二の被害者なのだ。 　（Albert Wu, Johns Hopkins）

7 事故後の医療者に課される負担 法的制裁 医療界内部＝専門医取消、医局からの離脱等 院内での対応＝管理者、同僚の反応
　　民事責任　＝保険による賠償 　　刑事責任 　　行政責任　＝免許停止・剥奪 　　→　法と社会のミスマッチ 医療界内部＝専門医取消、医局からの離脱等 院内での対応＝管理者、同僚の反応

8 医療事故後の医療者 悲嘆、恥、恐れ、孤立 何のケアもない状態で放置されたら・・ →抑うつ、不安、バーンアウト、自殺 →医療チームへの影響
　何のケアもない状態で放置されたら・・ 　　→抑うつ、不安、バーンアウト、自殺 　　→医療チームへの影響 　　→患者ケアの質の低下

9 2002年 当事者によりNPO設立 ピアサポートシステムの必要性：米国での展開 1999年 Linda Kenney 麻酔事故
　　→当事者間（患者、医師）交流・赦し 　　→医療機関の対応の冷たさ・情報断絶 　　2002年　 当事者によりNPO設立 　　 Medically Induced Trauma Support Services (MITSS) 2000年　ジョンズ・ホプキンス病院 2004年　ブリガム＆ウィメンズ病院 　＝ピアサポート多職種チーム結成・トレーニング 　⇒日本では Heals 設立

10 医療メディエーション・モデル

11 従来の事故･クレーム対応のかたち 患者側 医療側 対立的構造 病院を背負って 構える 応答がしばしば怒りの燃料補給に・・・

12 コンフリクト状況の特徴 １．怒りは二次的感情である。 ２．表面的主張は即答せず、受け止めたうえで 問いを返す。
２．表面的主張は即答せず、受け止めたうえで　　 　　問いを返す。 　　※内容の受けとめでなく、感情の受けとめ ３．トラブル時には情報が貧困 　　　⇒振舞いや言葉を表層だけで判断 　　　⇒疑念、人格攻撃 　　　※情報共有の促進

13 メディエーション：三極構造 医療側 患者側 対話促進 病院を背負って 支援 支援 信頼 信頼 院内 メディエータ 病院を背負わない

14 チーム対応としてのメディエーション 患者と医療側が向き合う場と対話を支援 ＝患者対応におけるチーム対応モデル
　　＝患者対応におけるチーム対応モデル 　　※バレーボールのセッター＝メディエーター 　　　 アタッカー＝医療者側(医師・事務etc.患者側） 　＝医療者に代わって患者対応するのではない 　必須前提 　・病院上層部の理解 　・公正な調査と正直な姿勢と説明

15 メディエーションの体制と応用 １．役職としてのメディエーター ・患者サポート体制充実加算の条件 ・事故後の説明・正直な対話の支援
　・患者サポート体制充実加算の条件 　・事故後の説明・正直な対話の支援 　・安全にかかわる苦情時の対話の支援 ２．汎用対話モデルとしてのメディエーション 　（メディエーションorセルフメディエーション） 　・ＩＣ場面での関与 　・終末期における関与 　・日常診療場面で

16 医療メディエーションと中立性 構造的中立でなく、信頼と動態的ケア・不偏性 構造的中立 / 実質的中立 / 過程的中立
　・関わる中で構築される患者との過程的信頼が重要 　　ただし、信頼を基盤に、過程的な不偏性を目指す 　・背景としての分け隔てのないケアの理念と姿勢

17 医療メディエーターの行動規範 患者＝医療者の直接対話の支援（ケア） 自身の意見・見解の表明は一切行わない
　自身の意見・見解の表明は一切行わない 　　　・原因説明・事実認定などは一切、行わない 　　　・病院改善策の提案などは、一切、行わない 　　　・法的評価、賠償提示などは一切、行わない 偏らない位置を維持 　＊問いを立て、深い情報共有を支援 　＊受け止めによるエンパワー 　＊それによる認知変容の促進

18 院内医療メディエーターの実際 ⇒事案の報告・要請 ⇒患者との「1対1」対応 ⇒医療者への対応、症例検討、確認 ⇒メディエーションの設定・実施
　⇒患者との「1対1」対応 ⇒医療者への対応、症例検討、確認　　 ⇒メディエーションの設定・実施 　　（出迎えからICレコーダーによる記録、文書の扱い etc.） ⇒事後フォローアップ 　　　※翌日フォロー、週一フォロー 　　　＝向き合う姿勢を示す意義

19 海外の医療メディエーション活用 医療機能評価機構プログラムの海外への普及 日本 フランス イギリス アメリカ 呼 称 担い手
呼　　称 医療対話推進者 病院メディエーター Mediator Hopital 1. 苦情管理者 (Complaint Manager) 2. PALS (Patient Advice ＆ Liason Service) 1. ombus/mediator (ミシガン、カイザー） 2. Patient Advocate 担い手 医療職 事務職 福祉職 1. 医療職 2. 事務職 メディエーション活用 活用（普及過程） 活用 いずれも 技能として活用あり 義務化 診療報酬 配置の法的義務化 兼務 医療機能評価機構プログラムの海外への普及 ○台湾：医療者継続教育機関でメディエーター研修モデル導入、２０１３年より普及 ○中国：医療人民調解決委員会の研修プログラムの可能性

20 謝罪と共感表明

21 責任承認と共感表明 共感表明 責任承認 ＝謝罪 責任承認：自分に非があったと認める謝罪 共感表明：不利益を受けた人への共感ケア

22 情報開示と謝罪促進の動き：米国 １．情報開示・謝罪促進の初期対応モデル（ミシガン大学） 事故発生⇒共感表明＋情報開示⇒ＲＣＡ分析
　　事故発生⇒共感表明＋情報開示⇒ＲＣＡ分析 　　（その過程でメディエーターが対話促進、RMは全員受講） 　　⇒　ミシガン大学関連病院で訴訟が激減 ２．謝罪促進立法＝Sorry Law 　　事故時の共感表明を裁判で過失の証拠としない 　　 陪審裁判の国々に広がり 　　⇒事故時に謝罪しよう！！という動き 　　⇒その説明・対話にメディエーションを活用

23 日本の裁判所における謝罪の意義 裁判所： ・謝罪をもって過失の証拠などにしない ・判例分析⇒謝罪は慰謝料額の減額要素
　・謝罪をもって過失の証拠などにしない 　・判例分析⇒謝罪は慰謝料額の減額要素 　　　（雑誌『医療安全』11~14号） 患者側： 　・共感表明は必要 　・しかし不用意な謝罪をすると紛争誘発

24 理論的基盤１：ナラティヴ･アプローチ

25 理論基盤としての社会構成主義 社会構成主義 Narrative based Medicine
Narrative Therapy Narrative Mediation ＝現実(Reality)は、認知的に構成される。 　　cf. 青い海、白い壁＝実は誰も壁や海そのものを見ていない ＝媒介としてのナラティヴ（物語、現実を見る眼鏡）

26 ナラティヴ：「現実を見る眼鏡」 ナラティヴを通して解釈された「現実」 言葉 出来事 ナラテイヴ 世界 認知フレーム 世 知 界 観 経 識
験 ナラティヴを通して解釈された「現実」 Cf. ヘパリンと間違えインスリンを投与してしまいました。グルコースを 　投与して、ICUでモニターしています。

27 コンフリクトはなぜ起こるか 社会構成主義 ナラティヴを通して解釈された「現実」 言葉 出来事 事故 医療者のナラティヴ世界
患者の ナラティヴ世界 言葉 出来事 事故 認知フレーム 認知フレーム 医 学 教 育 患 者 の 日 常 医 療 の 日 常 経 験 経 験 ナラティヴを通して解釈された「現実」 社会構成主義

28 コミュニケーションと誤解 Attacking:攻撃の語り Evading：回避の語り Informing：説明・情報伝達
Opening：心を開く語り Uniting：情報共有促進の語り Informing が attacking に受け取られるリスク 不安･不満（？）＝受止めてから応答

29 理論的基盤２：IPI分析

30 語りを分析し、深いニーズを把握：ハーバードモデル
交渉と紛争解決についての実践モデル開発 Getting to Yes （『ハーバード流交渉術』） 紛争のＩＰＩ分析手法 　　　⇒心理学、社会学、ゲーム理論、文化論 　様々な紛争領域（外交、ビジネス、民事紛争） 　に適用可能なモデル

31 ポジション ポジション インタレスト インタレスト
ＩＰＩ分析モデル Harvard Law School Program on Negotiation Getting to Yes by Fisher & Ury イシュー イシュー 医療側 患者側 イシュー 争　点 ポジション ポジション 表面化した多様な対立点 （事実主張//要求主張//感情） インタレスト インタレスト 潜在した不可視の欲求

32 IPIによる整理 FACE（語りの４分類） ・イシュー（論点）ごとの整理 ⇒ここからインタレストを推測
　事実(Fact) ＝何をどう見ているのかを把握 怒り(Angry)＝何が怒りの根源か 要求(Claim)＝表層の要求に囚われない＝データと認識 感情(Emotion)＝深層のインタレストに近い ・イシュー（論点）ごとの整理 　⇒ここからインタレストを推測

33 NBCモデル：コンフリクトの生成過程 非日常 混乱 感情 問題の認知 （ネーミング） 隠れた対立 帰 責 （ブレーミング）
問題の認知　（ネーミング） 隠れた対立 帰　責　（ブレーミング） 潜在 顕在化 対立の表出　（クレーミング） 表面化した対立

34 まとめ

35 医療メディエーションの導入と効果 病院の対話文化の向上へ 事故対応の専従者（医療対話推進者） 病棟・診療科等の管理者
　＝現場のトラブルを芽のうちに摘む 　＝対患者、対スタッフに活用 各スタッフレベルへの浸透 　＝コンフリクトの予防 　＝日常のコミュニケーションの向上 　病院の対話文化の向上へ