一般急性期病院外科病棟における緩和ケア － STAS日本語版を用いた患者，家族ケアの実際 －

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1 一般急性期病院外科病棟における緩和ケア － STAS日本語版を用いた患者，家族ケアの実際 －
カレス アライアンス 天使病院 外科　　中島信久 日本ホスピス緩和ケア協会年次大会 （ ）

2 病院の概要 （札幌社会保険総合病院） 地域 札幌市東部 （ 新札幌 ； 札幌副都心 ）
地域　　　札幌市東部 （ 新札幌 ； 札幌副都心 ） ベット数　274床・・・5階西病棟　51床　（外科；39床，泌尿器科；12床） 平均在院日数　14日 医師数　　　 外科 ； スタッフ6名＋研修医2名， 泌尿器科 ； 2名 看護師数　　22名 手術件数　 外科 ； 約500件／年， 泌尿器科 ； 400件／年 終末期患者数　 外科 ； 40-50名／年， 泌尿器科 ； 4-6名／年 カンファランス　　 　　　　　　・病棟カンファランス ； 毎週火曜日，総回診後 　　　　　　　　　　　　多職種・・・医師，看護師，薬剤師，栄養士，医事課など 　　　　　　・チームカンファランス（看護師）； 毎日

3 当病棟で緩和ケアを行う上での問題点 ・ 周術期患者，重症患者などへの対応に追われ，終末期の患者に十分関わる
・　周術期患者，重症患者などへの対応に追われ，終末期の患者に十分関わる　 　　ことが難しい 。・・・ 多くの急性期病棟で抱えている問題 ・　終末期の患者と，実際どのように関わったらよいのかがわからない。 　　・身体症状に対するケアが主体となりやすい。 　　・スタッフの努力が患者のQOLの向上に役立ってていることを実感したり，その内容 に自信を持ったりすることができない。 →　患者，家族へのケアの成果を定期的に評価するための適当な指標が必要。 　　　　　（但し，業務量の増加は，できれば避けたいところ・・・） →　STAS日本語版を用いて終末期の患者のケアの評価を開始　（ステップ ０）。

4 STAS ( support team assessment schedule )日本語版
・STASは，1990年代初頭に英国でHigginsonらによって開発された，緩和ケアにおけるclinical auditのためのツールであり，2003年3月に日本語版が発行された。 ・以下の9項目からなり，評価は，医師，看護師などの医療スタッフによる「他者評価」により行われる 。提示された説明文をもとに，0~4の5段階で評価する。 ・ STASは医療専門職が自らのケアを評価し，改善していくためのツールである。 ①　痛みのコントロール　：　痛みが患者に及ぼす影響 ②　症状が患者に及ぼす影響　：　痛み以外の症状が患者に及ぼす影響 ③　患者の不安　：　不安が患者に及ぼす影響 ④　家族の不安　：　不安が家族に及ぼす影響 ⑤　患者の病状認識　：　患者自身の予後に対する理解 ⑥　家族の病状認識　：　家族の予後に対する理解 ⑦　患者と家族とのコミュニケーション　：　患者と家族とのコミュニケーションの深さと率直さ ⑧　職種間のコミュニケーション　：　 　　　　患者と家族の困難な問題についての，スタッフ間での情報交換の早さ，正確さ，充実度 ⑨　患者・家族に対する医療スタッフのコミュニケーション　： 　　　　患者や家族が求めたときに医療スタッフが提供する情報の充実度

5 STAS導入にあたり，心掛けたこと, 目指したこと
上からの押し付けで始めない。 　　　　×： 「さあ，今日からこのツールを使ってケアの評価をしましょう」 　　　　　　　　→ 評価すること自体が目的化し，スタッフの負担が増えるだけ 2.　急がず，焦らず，じっくりと普及させる。 　　　　　導入に際して，十分な準備をし，小規模から始める。 　　　　　（興味を抱く少数のメンバーで，問題のある少数の患者に対してSTASを活用） 3.　STASを用いることにより，患者ケアの向上のために解決すべきポイントが明確になる。 4.　自らの行うケアの成果を実感でき，その内容に自信が持てる。 5.　楽しい！

6 STAS導入に向けての5つのステップ ： 医師， ： コア・ナース， ： プライマリ・ナース ステップ ０・・・・準備期
ステップⅠ････導入期（医師＋コア・ナース） ステップⅡ････事例検討期（医師+コア・ナース＋プライマリ・ナース) ステップⅢ・・・・コア･ナース＋プライマリ･ナースによる事例蓄積期 ステップⅣ・・・・急性期病棟のチームとしての取り組みへ　　　　　　　　 ステップ ０ ステップ Ⅰ ステップ Ⅱ ステップ Ⅲ ステップ Ⅳ ～ ～ ’02 ’04 10 2 3 4 5 6 7 8 9 10 （月）

7 ステップ ０ 私自身の準備期 STAS導入に向けての5つのステップ ステップ ０ ステップ Ⅰ 終末期の患者に対する独自のオーディット調査
ステップ　０ ステップ ０ ステップ Ⅰ 私自身の準備期 終末期の患者に対する独自のオーディット調査 （ ～2004.3の18ヶ月間，約60例） 　　・　最終回入院時にSTAS評価を行い，治療,ケアを　　　 行う上での問題点を把握 　　　→→ 「これはいけそうだ！」 　　　→→ ステップ Ⅰへ ステップ Ⅱ ステップ Ⅲ ステップ Ⅳ ～ ～ 2 3 4 5 6 7 8 9

8 ステップ Ⅰ（導入期） 2人のコア･ナースとの勉強会 STAS導入に向けての5つのステップ ステップ ０ ステップ Ⅰ
ステップ ０ ステップ Ⅰ 2人のコア･ナースとの勉強会 緩和ケアに関心の高い2人の看護師（主任，リーダー格＝コア･ナース）と，STAS日本語版を用いた手弁当の勉強会（2004.3～4） 　　・各自で全体の通読 　　・仮想症例を用いたdiscussion 　　　　→→ STAS日本語版の十分な理解 　　　　→→ 現場での活用に対する期待感！！ ステップ Ⅱ ステップ Ⅲ ステップ Ⅳ ～ ～ 2 3 4 5 6 7 8 9

9 ステップ Ⅱ（事例検討期） 医師＋コア･ナースにプライマリ･ナースを加えた事例検討 STAS導入に向けての5つのステップ ステップ ０
ステップ ０ ステップ Ⅰ 医師＋コア･ナースにプライマリ･ナースを加えた事例検討 この時期に，終末期の入院患者さんが4～5名入院中。 それぞれを担当するプライマリ・ナースに，STAS日本語版の　活用について個別に持ちかけ（決して強制ではなく！），関心　　をもったナースとともに，実際の患者さんについて事例検討を　開始した（ 1例ずつ，じっくりと！）。 ステップ Ⅱ ステップ Ⅲ ステップ Ⅳ ～ ～ 2 3 4 5 6 7 8 9

10 コア･ナース＋プライマリ･ナースによる事例の蓄積
STAS導入に向けての5つのステップ ステップ Ⅲ（事例蓄積期） ステップ ０ ステップ Ⅰ コア･ナース＋プライマリ･ナースによる事例の蓄積 コア・ナースの指導，助言のもと，STASを用いた介入対象を徐々に増やしていく。 ただし，まだ準備期なので，同時期にSTASの対象とするのは1~2名とし，じっくり検討した。 ＊この段階になると，医師は困ったときに相談を受ける程度の役割となる。 ステップ Ⅱ ステップ Ⅲ ステップ Ⅳ ～ ～ 2 3 4 5 6 7 8 9

11 ステップ Ⅳ 病棟勉強会の開催 ～ 病棟全体としての取り組みへ （標準的なツールとして使用開始） STAS導入に向けての5つのステップ
ステップ　Ⅳ ステップ ０ ステップ Ⅰ 病棟勉強会の開催 ～ 病棟全体としての取り組みへ 　　　　　　（標準的なツールとして使用開始） 半数以上の看護師がSTASを経験したところで，まとまった 勉強会を開催 ただし，医師からは概略の説明のみ 勉強会のメインは看護師による事例報告とそれに続くQ&A 　　～ STASが日常の仕事の中で普及 ステップ Ⅱ ステップ Ⅲ ステップ Ⅳ ～ ～ 2 3 4 5 6 7 8 9

12 事例検討 [ 34歳男性，独身，スキルス胃癌術後，癌性腹膜炎,予後1ヶ月 ]
＊ プライマリ・ナース：　10年目 （ 内科7年，外科3年目 ） ＊ 初回評価時の問題点： 　　　・STASで評価を行うにあたり，看護情報の不足が判明（特に家族情報） 　　　・患者，家族の病状認識 （ 治る可能性への期待 ）　（＃5-③，＃6-③） 　　　・患者-家族間の問題； 　　　　　　　　父親（同時期に舌癌に罹患）が，息子の病状を受容できずにいる 　　　　　　　　父，子の間にいる母親の不安，狼狽　　（＃7-③，＃8-②） ＊ STASによる継続アプローチとその成果：　　 　　　・医師からの継続的なICや看護支援により，病状を理解,受容 　　　　　　　　　　→ 在宅生活への希望　　（＃5-①，＃6-①，＃7-①） 　　　・辛い立場にある母親を援助 　　　　　　　　　　→母親が思いを表出できる，患者-母親間の関わりが深まる 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（＃7-①，＃8-①） （　＃5-③，＃6-③，・・・はSTAS日本語版の項目の番号とスコアリング結果　）

13 STAS導入のポイント 導入への準備 ・上からの押しつけで始めない！ （ 評価すること自体が目的化する危険性 ） ・まず最初は小規模から！
　　　・上からの押しつけで始めない！　（ 評価すること自体が目的化する危険性 ） 　　　・まず最初は小規模から！ 　　　　　（ 数名のメンバーで，いま問題となっている1例1例に対してSTASを用いる ） 　　　・関心を持った仲間を徐々に増やしていく。 　　　・病棟全体で運用開始となった後も，限られた業務量の中で，対象を限定して行う。 B. 評価方法 　　　・評価は週に１（～２）回の頻度で，基本的にプライマリー･ナースが継続して行い，　　 それを基にチームカンファランスで話し合う。 　　　・評価の度にデータシートを用い，必要な情報はコメントとして空欄に記載する。 　　　　　（ 温度板などに数値を一覧にして示すことはしていない ） C. 成功の秘訣は，その「良さ」をスタッフが実感できるか否かにかかっている！！

14 今後の課題，方向性 病棟（多職種）カンファランスなどにおいて，STAS評価による問題点の具体化や　明瞭化をはかり，より一層の“双方向性”のディスカッションへと発展させていく。 　　　　　　・・・オーディットの対象は，「医療」，「ケア」そして「医師」（？） 2. 対象症例の適応拡大 　　　・「再発→化学療法」の時期にある患者 　　　・根治切除不能（姑息切除，非切除）の患者　などを対象とし， 　　　　　　・・・より早い段階から継続して評価できるように，STASをもとにアセスメント　 　　　　　　　　内容の見直しをはかり，ギアチェンジを適切に行えるようにする。 3. 他病棟（消化器科，呼吸器科など）や外来部門，在宅ケア部門との連携 　　　・現在，2,3名の患者さんに関して，ステップⅡを施行中。 　　　　　　・・・外来スタッフの異動が比較的頻繁なため，外来部門全体としての普及を 　　　　　　　　目指すのではなく，入院中から病棟と外来の看護師が情報を共有しなが 　　　　　　　　ら，患者,家族と 関わっていくことを目指す。

15 STAS導入から3ヶ月・・・ 看護師さんたちの声 (n=17)
　　　・「有用」；14，「無用」；0，「どちらでもない」；3 ・使用した後の印象：　 　　　・「使いやすい」；2，「難しい」；14，「どちらでもない」；1 　　　・患者の問題点を把握する助けになる（11） 　　　・症状などの変化を明確にする助けになる（5） 　　　・ケアの成果が数値化されることで，今まで曖昧であった自分たちのケアの　 　　　　内容を客観的に捉えることができるようになった（3） 　　　・STASで評価するのに結構な時間がかかる（2）／業務量の増加（0） 　　　・自分がする評価の妥当性への疑問,不安 （ 本当に正しい評価か ）（6） 　　　・評価に対する恐れ （ 自分の評価を他のスタッフはどう見ているのか ）（2） 　　　・STAS評価で得られた結果が，その後のケアの向上に上手くつながらない（2）

16 最近の各施設におけるSTASの活用状況 ＊日本緩和医療学会におけるSTASに関連する演題発表（抜粋） ＊その他
　　　　　・ 一般病棟での導入により，緩和ケア（病棟）への移行をスムーズにする 　　　　　・ ホスピス病棟におけるスタッフの教育用ツール 　　　　　・ 緩和ケアチームの活動における共通の評価ツールとしての導入