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MR Magnet 吸着事故 防止について GE横河メディカルシステム(株) MR セールス&マーケティング部
吸着事故 防止について GE横河メディカルシステム(株) MR セールス&マーケティング部 サービス本部、 TiPアプリケーション部
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MR Magnet 吸着事故 、、、
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Boy, 6, Killed in Freak MRI Accident July, 31
(怪物) 2001年7月 ニューヨークで6歳の男の子がMRI 検査中に、 飛来してきた酸素ボンベで頭部を直撃され死亡されました。 abc News 2001/7/
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モダリティ別のリスク事例(MR) MRでは、物品の飛来(吸着)が圧倒的に 多く、全体の 4分の1 を占めている。
「医療安全学 - 医療事故防止と最適な 放射線診療業務のために -」 熊谷孝三 編、 医療科学社 P.151 日本放射線技術学会学術調査班報告(熊谷班) アンケート結果 344施設・1218名から1411事例の回答 重大事故:1 軽傷事故:29 GEYMSでは、1年で10件以上の 吸着事故の報告を受けており、 このままでは やがて重大事故が 発生することが懸念されます。 無傷事故:300 「ハインリッヒの法則」 (事故や災害の危険性)
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MR吸着事故の具体的内容 全 97件 日本国内 2001-2009/4/1 吸着原因(ヒト) 怪我の有無 ①ボンベ ②点滴台・棒
全 97件 日本国内 /4/1 GEYMS SV本部に報告があったもののみ *報告がない軽い吸着はこの 数倍 ? MR吸着事故の具体的内容 (掃除機、送風機 4件、 火災報知機 2件) (患者さん1件、他は職員、業者等 頬5針/手の指6針/左肘4針縫う裂傷 及び打撲等) 吸着原因(モノ) 吸着原因(ヒト) 怪我の有無 ①ボンベ ②点滴台・棒 ③掃除機・送風機 で、約6割 *左記以外に、 救急用カート、重り入りサポーター パソコン、砂袋、義足、PC、ちりとり 火災報知機(テストツール) 等々 ボンベ(ホルダー) 点滴棒・台 掃除機、送風機 はさみ、ドライバー ストレッチャー 踏み台、脚立 歩行器
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実際にMRに吸着した物品 身の回り全てのものが危険 ! メジャー 踏み台 ペン クリップ ラジカセ 患者補助具(シーネ) はさみ 点滴台
ヘアピン 椅子 酸素ボンベ ヘリウムガス等 キー 掃除道具 スパナ 火災警報機 テストツール ドライバー 車椅子 身の回り全てのものが危険 !
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MR吸着事故の Pit Fall (1) & 1.5T 1.5T 3T 0.5T 1.5T 1.5T ①高磁場へのリプレース
・永年使用していた慣れ ・磁性体でも、今まで大丈夫だった、、、 ・見た目の大きさ、デザインが同じで 3T での危険性高い ②同じ磁場でも、Magnetの異なる システムのリプレース、増設 低・中磁場でも 吸着事故は発生しています Large 1.5T 0.5T 1.5T 1.5T Com pact 1.5T Compact 3T ・永年使用していた慣れ ・シールド方式違い、短いMagnet 開放的なデザインで危険性拡大 磁場・デザイン別 漏洩磁場の拡がり(概念図)
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MR吸着事故の Pit Fall (2) ④危険があることは判っていたが、、、 一瞬の油断で。
④危険があることは判っていたが、、、 一瞬の油断で。 ※急患の撮影で、急いでいたので ストレッチャのまま搬入したら、酸素ボンベが飛んだ。 ※磁性体なのは判っていた。普段も使っていたのだが 今回に限って近づけてしまい、吸着した。(点滴台、踏み台) ※担当技師が不在のときに、看護師が患者さんと 一緒にMR室に入室。酸素ボンベを飛ばした。 院内での教育、管理体制も重要 ! ⑤危険があることは判っていたが、、、 入室の管理、設置レイアウト? 技師さん OC 前室がない場合、又は 操作室から入室が確認 できない場合、危険 コイル棚 PP ダクト OC ファントムカート 患者さん ペネトレーションパネル 技師さん コイル棚 看護師さん
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MR吸着事故の Pit Fall (3) 万一、吸着事故が発生したら、、、 ・至急、GEのサービスにご連絡ください。
無理に引き剥がそうとして怪我をされる場合もあり、 大変危険です。 ・状況により、磁場を落とす必要が発生します。 装置の稼動復帰まで、数日かかる場合もあります。 ヘリウム代や緊急保守費用が発生する場合もあります。 患者様やスタッフに怪我がなくても、病院にとって損失が 発生することもありますので、くれぐれもご注意下さい。
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MR吸着事故の予防 (ある病院での対策例)
MR室入室時ボンベを備え付けの非磁性ボンベに交換するルールに変えた 総務課:業者(清掃、火災報知器チェック、電気業者等)への説明(総務課長)(事務長) 非磁性酸素供給器材を購入 医局:医局会にて放射線科部長が安全の説明を年1回は行うことにした 放射線科:技師全員への説明。患者付き添いの看護師・家族への確認(担当技師) 患者さん、医師、看護師の持ち物等の監視を徹底している。 (放射線科技師長) 放射線科部長、技師長名で院内に緊急通知の連絡、徹底をした。 MR検査室の入り口に、注意喚起のテープを貼り、立て看板を設置した これらを「院内安全規則」に取り込み、マニュアル化した 病院全体での継続的な取り組みが必要です
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MR吸着事故の予防
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MR吸着事故の予防 JIRA作成のパンフレット (Web “Signa・る” から希望施設に配布予定)
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MR吸着事故の予防 JIRA作成のパンフレット (Web “Signa・る” から希望施設に配布予定)
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MR Magnet 吸着事故。 No More !!!
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