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医療機関用 共同診療計画表 （肝がん） 施設名 ： ○は必須項目 △は必要時実施項目 患者情報 背景 ： HBV HCV NBNC
医療機関用 共同診療計画表 （肝がん） 患者情報 背景 ： HBV HCV NBNC 施設名 ： カルテ番号 . アルコール： 飲酒 合/日 糖尿病： あり 肥 満： 身長 cm 体重 ｋｇ, ＢＭＩ 外 科 . 内 科 . 放射線科 . 患者氏名 M・F 主治医： ○は必須項目 △は必要時実施項目 かかりつけ医 拠点病院 （治療後） 1～2ケ月 3ヶ月 4～5ヶ月 6ヶ月 ７～8ケ月 9ケ月 10～11ケ月 1年 1年1～2ケ月 1年3ヶ月 1年4～5ヶ月 1年6ヶ月 1年7～8ヶ月 1年9ヶ月 1年10～11ヶ月 2年 毎月受診 月 日 診察 問診 全身倦怠感 ○ 食欲低下 むくみ 腹部膨満感 かゆみ その他 視触診 △ 採血 血算・生化学 （１回／月） AFP/PIVKAII 検査 胸腹部X-P 腹部CT or MRI 腹部超音波検査 内視鏡検査 投薬 一般薬 生年月日 年 月 日 歳 治療情報 初回治療 年 月 日 第2回 治療 年 月 日 第3回 治療 年 月 日 第4回 治療 年 月 日 切除 （ ） RFA TAI・TAE 化学療法 分子標的薬 放射線療法 切除 （ ） RFA TAI・TAE 化学療法 分子標的薬 放射線療法 切除 （ ） RFA TAI・TAE 化学療法 分子標的薬 放射線療法 切除 （ ） RFA TAI・TAE 化学療法 分子標的薬 放射線療法 Stage ：Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳa ･b 最大Size: × mm Stage ：Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳa ･b 最大Size: × mm Stage ：Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳa ･b 最大Size: × mm Stage ：Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳa ･b 最大Size: × mm Child A B C Child A B C Child A B C Child A B C 2011,09
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