. . 0 ・ 1 歳 FAX No.： 円錐切除後のHPV感染調査群 （KCOG-G1002 ）患者登録FAX用紙

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1 . . 0 ・ 1 歳 FAX No.：0742-43-8212 円錐切除後のHPV感染調査群 （KCOG-G1002 ）患者登録FAX用紙
（病院名） （番号１-０００） 病院名・番号 1ー 主治医 FAX ( ) address @ 患者年齢 PS 歳 0 ・ 1 既往妊娠 妊娠　　　回　　　分娩　　　回 現在の 妊娠の有無 　妊娠していない　・　　　　妊娠中 . 同意確認 確認した 確認していない 円錐切除 (方法） 　　年　　月　　日 （　　　　　　　　　　　） 病理診断 CIN3 である 断端陰性・断端陽性 . 円錐切除後 再発の有無 再発なし 再発あり （再発症例は不適格です。） HPV検査 施行日 　　年　　月　　日

2 E-mail：scistuff@yk9.so-net.ne.j
FAX　No.： 円錐切除後のHPV感染調査群 （KCOG-G1002 ）登録確認書 （病院名） （番号１-０００） 病院名・番号 1ー この症例は『適格』と判定されました。 この症例は『不適格』と判定されました。 『不適格理由』 登録年月日 年 月 日 [サイエンスタッフ] 代表取締役：清塚　紀子 住所：〒 　奈良県奈良市六条緑町3丁目6-6-4 TEL： 　　FAX：

3 . 0 ・ 1 歳 FAX No.：0742-43-8212 円錐切除後のHPVワクチン投与群 （KCOG-G1002 ）患者登録FAX用紙
（病院名） （番号２-０００） 病院名・番号 2ー 主治医 FAX ( ) address @ 患者年齢 PS 歳 0 ・ 1 既往妊娠 妊娠　　　回　　　分娩　　　回 現在の 妊娠の有無 妊娠していない　・　　　　妊娠中 . 同意確認 確認した 確認していない 円錐切除 予定日 (方法） 　　年　　月　　日 （　　　　　　　　　　　　　） 術前 組織診断 CIN3　・　それ以外 HPVワクチン 投与予定日 　　年　　月　　日ごろ

4 E-mail：scistuff@yk9.so-net.ne.j
FAX　No.： 円錐切除後のHPVワクチン投与群 （KCOG-G1002 ）患者登録FAX用紙 （病院名） （番号2-０００） 病院名・番号 2ー この症例は『適格』と判定されました。 この症例は『不適格』と判定されました。 『不適格理由』 登録年月日 年 月 日 [サイエンスタッフ] 代表取締役：清塚　紀子 住所：〒 　奈良県奈良市六条緑町3丁目6-6-4 TEL： 　　FAX：

5 有害事象報告書（KCOG-G1002 ） 歳 FAX No.：059-231-5202 初回報告 追加報告 2ー 主治医 FAX ( )
（病院名） （番号２-０００） 病院名・番号 2ー 主治医 FAX ( ) 患者年齢 過敏性素因 歳 あり ・ なし 有害事象名 　　年　　月　　日 発現日 HPVワクチン 投与日 　　年　　月　　日 日時 詳細