市中肺炎.

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1 市中肺炎

2 市中肺炎の定義 FDA（1988年） 48時間以内に新たに出現した胸部X線写真上の浸潤影が必須であり以下の７項目のうち２項目を満たす。 ①咳 ②膿性痰 ③聴診により肺雑音または肺硬化の陽性所見 ④呼吸困難または頻呼吸 ⑤発熱（>38℃）または低体温（<35℃） ⑥末梢白血球増加（10000/mm3） またはsegの増加（>15％） または多核白血球の減少（<5000/mm3） ⑦低酸素血症（PaO2<60Torr）

3 市中肺炎患者の分類 外来管理可能な市中肺炎患者 Ⅰ群 60歳以下合併症なく外来管理できる市中肺炎 Ⅱ群 60歳以上か合併症があるか、の患者で
Ⅰ群　60歳以下合併症なく外来管理できる市中肺炎 Ⅱ群　60歳以上か合併症があるか、の患者で 外来管理可能な市中肺炎患者 Ⅲ群　入院を必要とするが、集中治療室は 必要としない市中肺炎患者 Ⅳ群　集中治療室が必要な重篤な市中肺炎患者

4 Ⅲ群/Ⅳ群を考慮する患者因子 ①年齢65歳以上 ②合併症あるいは他の所見の存在 （気管支拡張症、嚢胞性線維症）
　　 a COPD、慢性の器質的疾患 　　　　　　　（気管支拡張症、嚢胞性線維症） 　　b 糖尿病　c 慢性腎不全　d CHF　e 慢性肝疾患　　 　　f 市中肺炎発症1年以内の入院歴 ｇ 誤嚥の疑い　　 　　h 精神状態の変調 　　I 脾臓摘出後　j 慢性アルコール摂取、栄養不良

5 重症肺炎の定義 ①呼吸数が30回/分以上 ②重篤な呼吸不全 P/F ratio＜250Torr以下 ③人工呼吸器の適応 ④胸部X線写真：両側性肺陰影、多葉にわたる陰影、 24時間以内に陰影領域が50％以上増加 ⑤ショック（DBP＜60㎜Hg あるいは、SBP＜90㎜Hg） ⑥4時間以上の血管収縮薬の必要性 ⑦尿量20ml/h以下、あるいは1日尿量80ml/4h以下 しかも、これらの所見を説明する理由がほかに見つからない、透析の適応のある急性腎不全 以上の所見がある場合は注意が必要

6 市中肺炎の起因菌 肺炎球菌、インフルエンザ桿菌、 モラキセラ、黄色ブドウ球菌、 好気性グラム陰性桿菌、結核菌 マイコプラズマ、クラミジア レジオネラ 呼吸器ウイルス OCHデータ（H12～H13） H.Flu 23% Pneumococcus 22% Klebsciella 7% Moraxellea 6% Mycoplasma % P.aureginosa % Chlamydia % 同定できず　 ％

7 尿中検査の有用性 肺炎球菌尿中検査 レジオネラ尿中抗原検査 感度 70.4-80.4% 感度90％ 特異度99％
　感度 % 　特異度 % 製造元報告（日本国内） 喀痰培養法との相関　 　　　　感度 61.3%，特異度 72.1% 血液培養法との相関　 　　　　感度 80.0%, 特異度 73.7% 尿中に排出される肺炎球菌莢膜抗原は，通常，症状出現後３日以降に検出される．また，症状が改善しても２ヶ月以上にわたり尿中への排出されることがある． レジオネラ尿中抗原検査 感度90％　特異度99％ 比較的安価で数時間以内に結果が出る 抗生剤投与後でも数日間は陽性となるのでempiric therapyを受けた患者でも有用。 培養検査に比べると、利点が多い。 　　　時間がかかる。 　　　培養が難しい。 　　　どの施設でもできる検査ではない。 　　　 など

8 グラム染色の有効性 　　sputum Gram stain and culture は、入院患者全例と　外来患者で耐性菌（ＰＩＳＰ等）の保菌が疑わしい症例に対して行う。ただし、グラム染色に関わらず治療はempiricに迅速に行う。 The 2001 American Thoracic Society (ATS) ガイドライン 　　Gram stain and culture は入院患者の場合は抗菌剤をnarrowにすることや耐性菌を明らかにするために行うが、外来患者に関しては有用ではない。 　　　　　　　　　The 2003 Infectious Diseases Society of America (IDSA)ガイドライン

9 市中肺炎患者のRisk評価 ①～④の得点を合計する
以下の条項を1つでも満たさなければ、classⅠ 50歳以上　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　悪性疾患　うっ血性心不全　脳血管障害　腎疾患　肝疾患　意識障害　HR≧125　RR≧30　BP≦90　BT＜35℃、≧40℃ 上記を1つでも満たした患者で、どの程度のriskを持っているか、　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　①～④の指標の合計から判定する。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　①患者背景　②合併症　③理学的所見　④検査所見 ①患者背景 男性　　＋（年齢） 女性　　＋（年齢－10） 　　　　　　　　　　 施設入所者　＋10 ③理学的所見 精神症状の悪化 ＋20 呼吸数30回/分以上 ＋20 BP＜90mmHg ＋20 BT＜35℃ or ＞40℃ ＋15 HR＞125/分 ＋10 ④検査値 PH＜ ＋30 BUN＞ ＋20 Na＜130mEq/ℓ ＋20 glu＞250mg/dl ＋10 Ht＜30％ ＋10 PaO2＜60mmHg ＋10 胸水の存在 ＋10 ②合併症 悪性腫瘍 ＋30　 肝疾患 ＋20　 CHF ＋10　　 脳血管障害 ＋ 腎疾患 ＋10 ①～④の得点を合計する

10 市中肺炎患者のRisk評価 危険度 点数 risk 患者数 死亡率 推奨 Ⅰ 点数なし low 外来 Ⅱ ～70 low 外来 Ⅲ 71～90 low 入院 Ⅳ 91～130 mod 入院 Ⅴ 130～ high 入院 Pneumonia patient outcomes research team (PORT) score NEJM

11 抗生剤をいつ入れるか？ EC来院後、8時間以内に抗生剤を投与すれば、 30日後のmortalityを15％減少させる。 Meehan TP JAMA 1997；278： EC来院後、迅速に適切な抗生剤投与を行う と、入院期間を短縮する事ができる。 David S Battleman Arch Int Med 2002

12 DCの目安 ① バイタルサインが24時間安定 BT≦37.8度、RR≦24、HR≦100、sBP≧90、 ② 経口抗生剤が内服可能
　①　バイタルサインが24時間安定 　 BT≦37.8度、RR≦24、HR≦100、sBP≧90、 SpO2≧90%(RA)またはいつものHOTの酸素量 　②　経口抗生剤が内服可能 　③　適切な量の水分と栄養の摂取が可能 　④　精神状態が正常（いつもどおり） 　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　その他に入院が必要な活動性のある 　　　　　　臨床的・精神社会的問題がない NEJM　347　2002

13 肺炎球菌ワクチン 肺炎球菌ワクチンは、高齢者の肺炎球菌性敗血症の リスクを減少させるが、肺炎球菌性肺炎の感染を予防 する効果はない。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　N Engl J Med 2003; 348: , May 1, 2003 肺炎球菌ワクチン接種による肺炎球菌性肺炎の 予防効果は見られないが、以下のリスクを有する サブグループでは有意な予防効果が認められる。 　免疫不全、ワクチン接種1年以内に免疫抑制療法を受けている 　がん患者、全身性の膠原病、アルコール依存症 　心臓または肺の疾患を有する施設入所者または寝たきり患者 　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　Am J med :