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［１］重症心身障害児者等の 地域生活を支えるために ①「生活の場」において「医療」「介護・介護」ニー ズに応えられる体制づくり ②ライフステージを通じ、一貫した支援を保障するた めの縦横連携 ③多職種連携を基本に、本人の発達保障を可能とする コーディネート機能

保護者 個 別 の 支 援 計 画 －障害のある子どもを生涯にわたって支援－ 福祉、医療、労働 等関係機関 小学校 児童発達 支援センター 福祉、医療 等関係機関 中学校 大学 福祉、医療、労働 等関係機関 ＮＰＯ 企業 幼稚園 就学前 就学中 卒業後 保育所 高校 福祉及び教育の連携による一貫した支援 保護者 言葉の教室 特別支援学校 ライフステージを通した一貫した支援

乳児期 卒後 高等学校 中学校 小学校 幼児期 ○ 乳児健診及びフォロー ○ 心理相談 保健・福祉・医療 ○ 幼稚園・ 保育園 ○ 療育支援 ○ 就学相談 ○ 教育相談 ○ 就労支援 ○ 生活支援・余暇支援 保健・福祉・保育・教育 発 達 保 障 教育・福祉・保健 保健・福祉・保育・医療 横 の 連 携 3歳3歳 18 歳 15 歳 12 歳 6歳6歳 教育・福祉・労働

ノーマライゼーションの原則 一日の生活スタイル 一週間の生活スタイル 一年間の生活スタイル ライフステージを通して 通常の人と変わらない 生活を保障する （社会モデルの構築）

生活の各領域におけるアセスメント に基づくニーズ把握の必要性 ● 生活を支える ３領域・３要素 ①暮らしの３要素 生活の場・日中活動の場・余暇（ 含む コミュニケー ション） ②生活の３要素 医療・介護（介助）・移動外出 ③後ろ盾の３要素 所得保障・相談支援・権利擁護

アセスメントに基づくニーズ把握から、 本人に応える統一的・継続的・一体的支援体制 本人の望む暮らし 医療 安心してかかれる医療 福祉サービスの利 用 （移動支援、介護 等） 相談支援 所得の保障 障害年金等 権利擁護 日常生活自立支援事業 成年後見制度 いきがい 友達 仲間 ピア活動など 暮らす場 自宅、グループ ホームなど 日中活動の場

［２］重症心身障害児者等コーディネー ターに 求められる資質と役割 ①重症心身障害児者等に関する専門的な知識と経験の 蓄積 ②多職種連携を実現するための水平関係（パートナー シップ）の構築力 ③本人中心支援と自立支援を継続していくための家族 との信頼関係づくり ④本人のサービス等利用計画（障害児支援利用計画） を作成する相談支援専門員等へのスーパーバイズ、 リスクマネジメント ⑤地域に必要な資源等の改善、開発に向けての実践力

行政の資源 ・市町村 ( 保健師、 家庭児童相談員、障害担当 、就学相談担当等 ) ・児童相談所 ・保健所 ※手帳・手当・年金・医療費助成 ※医療機器・日常生活用具・補装具 ※住宅改造 ※障害児支援・サービス等 利用計画 福祉・教育の資源 ・児童発達支援センター ・保育園、幼稚園 ・特別支援学校、学級、通級 ・障害児学童保育 ・居宅等事業所のサービス ( 生活介護・重度訪問、放課後デイ・日中一時 移動支援・入浴サービス・短期入所 ) ※看護師配置？ 喀痰吸引？ 療育・医療の資源 ・療育等支援事業 ・保育園等巡回支援専門員 ・保育所等訪問支援 ・訪問看護 ・リハビリ ・療養介護 ・医療型短期入所 重心児者を支える ・生活の組み立て ・家族支援 ・医療支援 家族・母親支援 ・重心児者家親の会 ・成年後見センター ・虐待防止センター 重症心身障害児者等支援の資源をイメー ジ

訪問看 護ス テー ション 地域の拠点・基幹病院 地域病院 診療所 特別支援学校 児童発達センター等 療育機関 相談支援事業所 障害福祉サービス等事業所 薬局 相談支援事業所 障害福祉サービス等事業所 薬局 相談 救急受入 退院支援 訪問診療 退院支援 訪問薬剤管理 福祉ｻｰﾋﾞｽ提供・調整 相談 救急受入 重心児者宅 保健所：保健師 市町村：保健師 リスクマネジメントと連 携 消防署 医療型障害児入所施設

コーディネーション 相談支援 構造的イメージ 図 地域づく り 基 本 相 談 相談員による直接支援 関係構築活動 再開中断終了再開中断終了 アセスメント サービス等調整会議 計画作成 モニタリング 自立支援協議会 面談（内・外） 電話、メールな ど 計画相談

重症心身障害児者等コーディネーターに求めら れる ３つの相談支援業務 ①基本相談 ( すべての基礎 ) ・「障害福祉サービス」等の直接支援に至らない様々な相談を受 け留め、関係機関、当事者、家族から寄せられる情報から、中 核をなす主訴を見極めつつ、その後の支援の方向を見極める。 ※「アウトリーチ・前さばき・見立て・方向付け」を誤らず ②計画相談（個別給付） ・国の「障害福祉サービス（児童福祉サービス）」を利用する方 を対象に「サービス等利用計画（障害児支援利用計画）」を作 成、モニタリングを継続していく。 ③ソーシャルワーク ( 自立支援協議会 ) ・「基本相談」「計画相談」等から見えてくる課題を抽出・整理 し、地域の課題につなげ、解決を図っていく。

自立支援協議会 ( 地域のネットワーク ) を 足場にしての地域作り！！ ６部会から分かれた 各委員会 日々の相談からあ がるリアルな課題 を提言 重心の方たちの 入浴できる日中 場所が少ない ケアホームに入り たいのに空いてな い ショートスティが計 画的に利用され緊急 時に利用できない 幹事会 地域の必要 な施策に向 けて検討 ・地域の拠点を設け、 夜明りを灯し、緊急 時に家庭に出向き対 応する安心サポート 事業 自立支援協議会 総会 地域の現状や 課題をしっか りと関係機関 一同で共有し 地域作りを ３６５日２４時間 特に 夜間や早朝の緊急時に助 けてほしい。安心して暮 らしたい

地域連携・地域課題の協議の場と 重症心身障害児者等コーディネーターの役割 地域中核病 院・地域小児 科センター 障害児 入所施 設 児童発達支援 センター等 訪問看護 ステーション 訪問看護 ステーション 相談支援 事業所 コーディネーター ・特別支援学校 ・訪問教育 ・特別支援学校 ・訪問教育 教育教育 教育教育 救命救急 センター・ 小児専門病 院 救命救急 センター・ 小児専門病 院 小児科診療 所・在宅療養 支援診療所 協議の場 保育所等 障害福祉 サービス 事業所